Rechtsprechungsinformationsdienst 04-2005
Indexübersicht
A. Vertragsarztrecht
I. Honorarverteilung
1. Honorartopf
a)
Diagnostische Radiologen und Strahlentherapeuten
b)
Honorarkontingent Nervenärzte/Neurologen ohne weitere Differenzierungen
2. Kein Anspruch auf Punktwert
stützende Maßnahmen
3. Vergütung für Notfallleistungen
eines Krankenhauses
II. Sachlich-rechnerische Berichtigung und Gebührenrecht
1.
Plausibilitätsprüfung: Unzureichende Dokumentation/Hochrechnung
2. Fehlerhafte
Abrechnungs-Sammelerklärung
3. Leistungsbeschränkung bei
Job-Sharing
4. Gynäkologe: Nrn. 100, 102 und 1188
EBM
5. Nr. 810, 811 EBM: EMD-Nadeln
(Einmalartikel)
6. Nr. 1 EBM: Notfallbehandlungen als
ein Behandlungsfall eines Krankenhauses
7. Zuständigkeit der KV für einen
Sprechstundenbedarfsregress
8. Zahnärzte:
a)
Garantiefunktion der Heil- und Kostenpläne
b) Nr. Ä 634
und Ä 175
c) Nr. Ä 169
und Ä 172
III. Arztregistereintragung/Fachkunde/Genehmigungen/Notdienst
1. Entzug einer Ultraschallgenehmigung nach Qualitätssicherungsmaßnahme
2. Entzug einer
Mammographiegenehmigung
3. Vorbereitungsassistent
a) Mit
Zahnheilkundeerlaubnis
b)
Vorbereitungsassistent: Mindestumfang einer Teilzeitbeschäftigung
4. Genehmigung einer Zweigpraxis
5. Ausgelagerte Praxisräume in
benachbartem Planungsbereich
6. Notfalldienst
a) Aufhebung
einer Befreiung vom ärztlichen Bereitschaftsdienst
b)
Beschränkung von Notfalldiensten durch Verwaltungsvorschriften
IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Regress/Schadensersatzanspruch
1.
Wirtschaftlichkeitsprüfung in Gemeinschaftspraxis
2. Arzneikostenregress und
Off-Label-Use
a)
Verantwortung des verordnenden Arztes (Ilomedin)
b) Non liquet
für indikationsgerechten Einsatz eines Medikaments
c) Kein
Vertrauensschutz bei Beanstandung der Erstverordnung
d) Proleukin
(Interleukin-2)
3. Dauermedikation mit
Benzodiazepinen
4. Sprechstundenbedarf: Verordnung
von Hyaluronidasen
5. Zahnärzte: Sprechstundenbedarf
(quartalsübergreifende Verordnung)
V. Zulassungsrecht
1.
Sonderbedarfszulassung: Psychotherapeuten und Kinder
2. Wirksamwerden einer
Zulassungsbeschränkung
3. Altersgrenze von 68 Jahren:
a)
Aufschiebende Wirkung/ EU-Recht
b) Einstellen
der Tätigkeit trotz aufschiebender Wirkung
4. Ausschluss aus Gemeinschaftspraxis
5. Zulassungsentziehung
a)
Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit
b) Zu geringe
psychotherapeutische Tätigkeit
6. Ermächtigung
a)
Ermächtigung für konsiliarische Beratungen
b)
Histaminliberations- bzw. Freisetzungstests (HFT)
VI. Kollektiver Zulassungsverzicht: Unterlassungsanspruch/Anordnungsgrund
VII. KV Hessen: EHV und nichtärztliche Psychotherapeuten
VIII. Abschlagszahlungen nach Auslaufen des Gesamtvertrages
IX. Verfahrensrecht
1.
Rechtsweg
a) BGH:
Insolvenzverwalter und Honoraranspruch gegen KV
b)
Streitigkeiten aus Verträgen nach § 76 VI SGB V
2. Mitglied des Beschwerdeausschusses
als ehrenamtlicher Richter
3. Isolierte Kostengrundentscheidung
unanfechtbar
X. Streitwert/Gegenstandswert
1.
Honorarmehrforderungen (Beschränkung von Notdiensten)
2. Zulassungsentziehungsverfahren
3. Sonderbedarfszulassung: Einfacher
Jahresumsatz
4. Weitere Streitwertfestsetzungen
a)
Ausgelagerte Praxisräume in benachbartem Planungsbereich
b)
Einstweiliges Anordnungsverfahren gegen Honorarberichtigungsbescheid
XI. Entscheidungen des BSG
1. Honorarverteilung
a)
Einheitlicher Honorartopf für Fachärzte
b)
Arztzahlveränderungsregelung für Honorartopfkontingente
c) Kein
Anspruch auf "Nachverhandlung" der Gesamtvergütungshöhe
d)
Strukturvertrag: Beschränkung der Fachgruppen (Endoskopie ohne Chirurgen)
e) Umfang der
Klagebegründung u. teilweise Bestandskraft eines Honorarbescheids
f) Aufhebung
bestandskräftiger Honorarbescheide
g) Zahnärzte
– Abgesenkter Punktwert auch im Jahr 2000
2. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Regress
a)
Stichprobenweise Einzelfallprüfung mit Hochrechnung
b)
Einwendungen gegen Arzneikostenstatistik
3. Zulassung nach aufgehobener Sperre
("Windhundprinzip")
4. Unterlassungsanspruch gegen
Meinungsäußerung
5. Gesamtvergütung
a)
Schiedsspruch: Vorjahresvergütung/Festsetzung der Punktwerte
b)
Degressionsfreie Punktmenge 1. Halbjahr 1997
6. Gegenstandswert in
Zulassungssachen: 3-facher Jahreswert
a)
5-Jahres-Zeitraum für Altfälle/Aufgabe der Rspr. für Neufälle
b)
Drei-Jahres-Zeitraum für Neufälle
c)
Umsatzermittlung
7. Anhörungsrüge
I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung
1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
a) Therapie
des Fibromyalgie-Syndroms mit Immunglobulinen
b)
Interstitielle Brachytherapie mit permanenter Seed-Implantation
c) Offene
Kernspintomographie
d)
CHIVA-Methode für ambulante Operation der Krampfadern
e)
Implantation einer permanenten Kontaktlinse
f)
Laserinduzierte Thermotherapie (LITT)
g)
Liposuktion (Fettabsaugung)
2. Funktionsanalytische und
funktionstherapeutische Leistungen
3. Anspruch auf kieferorthop.
Behandlung (§ 95b SGB V-Niedersachsen)
II. Kostenerstattungsanspruch
1.
Kein Notfall bei implantologischen Leistungen
2. Abtretung eines
Kostenerstattungsanspruchs an Behandler
3. Begrenzung des
Kostenerstattungsanspruchs nach § 13 Abs. 2
III. Kosten für stationäre Behandlung
1.
Weiterbehandlung in Privatklinik
2. Kostenerstattung: Nicht
zugelassenes Krankenhaus
IV. Arzneimittel
1.
Off-Label-Use: Biocarn (L-Carnitin) bei Post-Polio-Syndrom
2. Zulassungsfreies
Rezepturarzneimittel (Dronabinol)
3. Lorenzo´s Öl
4. Potenzmittel "Caverject"
V. Heilmittel
1.
Petö-Methode
2. Krankengymnastik ohne Einhaltung
eines therapiefreien Intervalls
3. Legastheniebehandlung
VI. Hilfsmittel
1.
Schwimm- oder Badeprothese
2. Rollstuhl für Wachkomapatienten in
vollstationärem Pflegeheim
3. Selbstfahrrollstuhl: Fehlendes
Fortbewegungskönnen
4. Elektrorollstuhl zum Aufrichten
(sog. LEVO-Combi)
5. Hilfsmittel zur PKW-Benutzung
a) Umbau
eines Kraftfahrzeuges zum Transport eines Kindes
b)
Autosicherheitssitz mit Hebemechanik für Arztbesuche
c) Kein
Schwenkbarer Autositz für übliche Arztbesuche
d)
Behindertengerechte PKW-Ausstattung (Ehrenämter/Freizeitbeschäftigung)
e)
Rückhaltesystem für Behindertentransport bei Versorgung für Nahbereich
6. Bildschirmlesegerät
7. Behinderung nach Verlust eines
Teils des Ringfingers (Fingerepithese)
8. Orthopädische Maßschuhe
a)
Rehabilitationsträger
b)
Überprüfung trotz vertragsärztlicher Verordnung
9. Motorbewegungsschiene
CPM/Kostenerstattungsanspruch
10. Festbetragsfestsetzung für
Hörgeräte
a) Volle
Kostenerstattung bei unzureichender Versorgung
b) Geltung
der Festbeträge/Mutwillenskosten
11. Schwerhörigentelefon
12. Perücke: Asiatisches oder
europäisches Echthaar
13. Mini-Mum Therapieliege
VII. Häusliche Krankenpflege
1.
Abgrenzung Grund- und Behandlungspflege
a)
Einmalkatheterisierung
aa) Krankenpflege-RL ohne Ermächtigungsgrundlage (Schulbesuch)
bb) Ausschluss nach Krankenpflege-RL (Werkstatt für Behinderte)
b)
Überlappung Behandlung-/Grundpflege: Keine anteilige Honorarskürzung
c) Mitwirkung
der Ehefrau
2. Unzumutbare Hilfe durch
Haushaltsangehörige
3. Sachleistungsanspruch und
Geeignetheit selbstbeschaffter Pflegekraft
VIII. Fahrkosten zur Methadon-Behandlung
IX. Zuzahlungen/Sterbegeld
1.
Praxisgebühr
a) Keine
Mahnkosten für KV/Überweisungsschein
b) Keine
Prozessstandschaft für KV/Portokosten
2. Zuzahlungsbefreiung:
Gesamteinkommen der Familie
3. Zuzahlungsbefreiung für das Jahr
2004/Sterbegeld
X. Beziehungen zu Leistungserbringern
1.
Beziehungen zu Krankenhäusern: Krankenhauskosten
a)
Nichteinhaltung des vereinbarten Verfahrens durch Krankenkasse
b) Abgrenzung
stationär/ambulant bei Notfallaufnahme
c)
Zinsanspruch des Krankenhausträgers
2. Apotheker
a)
Vergütungsanspruch bei Verstoß gegen Arzneimittellieferungsvertrag
b) Keine
Vergütung "verfristeter" Verordnungen
3. Heilmittelerbringer: Vergütung der
Mehrwertsteuer
4. Aufnahme von Produkten in das
Hilfsmittelverzeichnis (VACOPED)
5. Altes Recht für erst 2004
ausgelieferte Brillen
6. Blindenführhundschule: Vertrag mit
Krankenkasse
7. Hebammenleistungen
a) Keine
Akupunktur durch Hebamme
b)
Schwangerenschwimmen und Akupunktur
8. Sondennahrung: Kürzung der
Kostenvoranschläge
XI. Rechtsbeziehungen zw. Krankenkassen/Aufsichtsbehörden
1.
Risikostrukturausgleich
a)
Jahresausgleich für 1997
b)
Datenerhebung
2. Schadensersatz gegen Landesverband
aus pVV
3. Umlagebescheide des
Bundesverbandes der BKKen
XII. Verfahrensrecht
1.
BGH: Rechtsweg bei Ansprüchen eines Pflegedienstes nach Insolvenz
2. Fehlende Sachverhaltsermittlung
und Aufhebung (§ 131 V SGG)
3. Ärztliche Feststellungsklage gegen
Krankenkasse (Kostenerstattungsbasis)
XIII. Entscheidungen des BSG
1.
Vertragsärztliche Behandlung
a) Leistungen
zur künstlichen Befruchtung nach Sterilisation
b) Leistungen
zur künstlichen Befruchtung nur für Ehepaare
2. Anspruch im Inland bei Wohnsitz im
EU-Ausland
3. Methode Dr. Kozijavkin
4. Arzneimittel: Viagra
5. Grund- und Behandlungspflege
a) Reichweite
der HKP-RL (Geh- und Stehübungen)
b)
Hilfeleistung bei Verrichtungen der Grundpflege: Medikamentengabe
6. Krankenhausbehandlung
a)
Langzeitbehandlung bei psychischer Erkrankung
b)
Sachverständigengutachten/Fallpauschale
c)
Fallpauschale 16.02 - Belegungstag
d)
Vierjährige Verjährungsfrist
C. Entscheidungen anderer Gerichte
I. Ärztliches Berufsrecht
1.
Berufsrecht
a) BVerfG:
Approbation als Psychologischer Psychotherapeut
b)
Außerberufliches Fehlverhalten
c) Autofahren
in alkoholisiertem Zustand während des Notdienstes
d)
Reduzierter Kammerbeitrag bei Teilzeitarbeit
e)
Pflichtmitgliedschaft in Psychotherapeutenkammer: Forensische Psychologin
f)
Altersversorgungswerk: Rechtmäßigkeit fehlender Rentenanpassung 2004
g)
Unzulässige Bezeichnung "Zahnarzt für Implantologie"
2. Zivilrechtliches Arztrecht
a) BGH:
Auslegung eines Vertrages über eine zahnärztl. Praxisgemeinschaft
b)
Verpflichtung zur Ausschreibung des Vertragsarztsitzes
c) Prüffähige
Rechnung für vertragszahnärztliche Leistungen
d) "Übliche
Vergütung" für zahntechnische Laborleistungen
3. Amtshaftung einer KV bei
rechtswidrigem Eingriff in Zulassungsstatus
4. Betrug: Persönliche Erbringung
zytologischer Leistungen
II. Arzthaftung
1.
Organhaftung bei einer ärztlichen Gemeinschaftspraxis
2. Hausarzt: Dokumentationspflicht
bei Verweigerung dringender Untersuchung
3. Aufklärung über die Alternative
einer operativen Therapie
4. Krankenhausoperateur und
Aufklärung über Krebsvorsorge
5. Schmerzensgeld bei Verkennung
eines drohenden Herzinfarkts
III. Wettbewerbsrecht/Unterlassungsanspruch
1.
BGH: Kein ärztlicher Hinweis auf Sanitätshaus
2. Zahnarztwerbung mit Kussmund als
„Eyecatcher“
3. Diät- und Ernährungsberatung in
Arztraxisräumen
4. Irreführende Werbung für
gesetzlich vorgegebene Beitragssenkung
5. Unterlassungsklage: Praxisgebühr
zur Sanierung der kranken Kassen
IV. Private Krankenversicherung/Beihilfe
1.
BGH: Künstliche Befruchtung und Anspruch auf zweites Kind
2. Beihilfefähigkeit von ärztl.
verordneten Aminosäuremischungen
3. Petö-Methode als Heilbehandlung
nach Beihilferecht
4. Beihilfe: Abzug der
Praxisgebühr/Eigenanteil für Medikamente 79
V. Arzneimittel
1.
BGH: Inverkehrbringen/Bewerben von Arzneimitteln ohne Zulassung
2. BVerwG: Abgabe über Außenschalter
einer Apotheke
VI. Verschiedenes
1.
EUGH
a) Gültigkeit
der Richtlinie über Nahrungsergänzungsmittel
b)
Französisches Einfuhrgenehmigungsverfahren für Arzneimittel
2. Weitere Entscheidungen des BVerfG
a)
Risikostrukturausgleich verfassungsgemäß
b)
Beitragssatzsicherungsgesetz mit GG vereinbar/RechtsVO durch Gesetzgeber
c) Änderung
einer Verordnung durch Gesetz und Art. 100 GG-Vorlage
3. BGH: Verweigerung der Einstellung
der künstlichen Ernährung durch Pflegeheim
4. Steuerrecht
a) BFH: Keine
Umsatzsteuerfreiheit von Supervisionsleistungen
b) BFH:
Abgrenzung Gemeinschaftspraxis/Praxisgemeinschaft
c)
Mitunternehmerstellung in Gemeinschaftspraxis (Nullbeteiligung)
d)
Fünftel-Regelung für Honorarnachzahlung der KV (Psychotherapeuten)
e) BFH:
Oecotrophologe als Heilberuf i.S. des § 4 Nr. 14 UStG
5. Geschäftsführer in einer GmbH
nicht "freischaffender" Architekt
Verzeichnis der Entscheidungen 85
Anhang I: BSG - Anhängige Revisionen Vertragsarztrecht 88
Anhang II: BSG - Anhängige Revisionen Krankenversicherung (Leistungsrecht) 93
Anhang III: Beim BVerfG anhängige Verfahren aus dem Bereich der GKV 97
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