Rechtsprechungsinformationsdienst 03-2006

Indexübersicht

A. Vertragsarztrecht

    I. Honorarverteilung

        1. Psychotherapeuten
            a) Leistungsbegrenzung: Verstoß gegen Honorarverteilungsgerechtigkeit
            b) Punktwert KV Brandenburg 1998/Mengenbegrenzungsregelung
            c) Punktwert KV Brandenburg 1999
        2. BayVerfGH: HVM KV Bayern rechtmäßig
        3. Fachgruppenquote HVM KV Nordrhein
        4. Individualbudget und überdurchschnittliche Abrechnung zur Fachgruppe
        5. Zuordnung zur Honorargruppe bei Doppelzulassung und Individualbudget
        6. Vergütung kinderärztlicher Präventions- und Schutzimpfungen (III/97 bis II/98)
        7. Vergütung für ambulante Notfallbehandlungen im Krankenhaus
            a) Kein gestützter Punktwert
            b) Fallzahlabstaffelung/Honorartopf
        8. Belegarzt: Krankenhausleistung (U 2-Vorsorgeuntersuchungen) durch hinzugezogenen Vertragsarzt
        9. Praxisbudgets: Fester Betriebskostenanteil in neuen Bundesländern
        10. Unzumutbarer Vergütungsausschluss bei unaufklärbarem Software-Fehler
        11. Kein eigener Honoraranspruch nach Eröffnung des Insolvenzverfahrens
        12. Reduzierte Abschlagszahlung nach Arzneikostenregress durch Prüfungsausschuss
        13. Einstweiliges Anordnungsverfahren
            a) Höhere Honorarabschlagszahlungen für vergangene Zeiträume
            b) Höheres Honorar (Nephrologen)/Anordnungsgrund
        14. Zahnärzte
            a) Honorartopf mit Sockel für unterschiedliche Anteile kieferorthop. Leistungen
            b) Erhöhte Erbringung chirurgischer Leistungen und Härtefall
            c) Degressionsgrenze für als Oralchirurgen zugelassenen MKG-Chirurgen
            d) Degressionsregelungen i.d.F. 1996 verfassungskonform

II. Sachlich-rechnerische Berichtigung

        1. Honorarbegrenzung wegen Beschäftigung einer angestellten Zahnärztin
        2. Vollständige Angaben zu Leistungen im Notfalldienst
        3. Nr. 439 EBM: Fachspezifischen Dokumentation/Befunddokumentation 15
        4. Nr. 1549 EBM neben Nrn. 1566, 1572 und 1577 EBM (Belegärztliche Ohroperation)
        5. Zahnärzte:
            a) Degressionsbescheid
                aa) Beginn der vierjährige Ausschlussfrist
                bb) Beginn der vierjährige Ausschlussfrist/Vertrauensschutz 1997
            b) Nr. 73 Bema-Z: Anbringen von Brackets

III. Fachkunde/Genehmigungen/Notdienst/Methadonsubstitution

        1. Genehmigung für präventive Koloskopie: Übergangsrecht und Schwerpunktanerkennung
        2. Genehmigung zur Beschäftigung zweier Vorbereitungsassistenten
        3. EBM 2000 plus: Abrechnungsgenehmigung für weitere Leistungen
            a) Allgemeinmediziner und Anästhesieleistungen
            b) Kinder- und Jugendmedizinerin
            c) Rückwirkende Genehmigung (Nrn. 01730, 01821, 01822 und 01828 EBM 2000 plus)
            d) Internisten: Ausnahme nach der Ergänzenden Vereinbarung („schwerpunktmäßig“)
        4. Notdienst: Ungeeignetheit eines Nichtvertragsarztes
        5. Beendigung einer Substitutionsbehandlung nach mehrjährigem Beigebrauch

IV. Disziplinarrecht

        1. Assistentenbeschäftigung ohne Genehmigung
        2. Kein Anspruch eines Versicherten auf disziplinarrechtliche Maßnahmen gegenüber Vertragsarzt

V. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Regress/Schadensersatzanspruch

        1. Vergleichsgruppe der Nervenärzte bei psychiatrischem Schwerpunkt
        2. Stimmrechtsverzicht im Prüfgremium/Homöopathische Behandlungsausrichtung
        3. Umfang der Rechtskraft in Bescheidungsurteilen/Vergleichsgruppe Chirurgen
        4. Verordnung homöopathischer Arzneimittel als Sprechstundenbedarf
        5. Regress wegen Krankenhausbehandlung: Belegarzt als einweisender Arzt
        6. Mitteilung über das Beratungsergebnis/Bekanntgabe der Entscheidung
        7. Zahnärzte:
            a) MKG-Chirurgen und Kürzung von Einzelleistungen
            b) Schadensersatz: Wechsel des behandelnden Zahnarztes bei Neuanfertigung

VI. Zulassungsrecht

        1. Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie
        2. 55-Jahres-Grenze: Keine unbillige Härte nach Verzicht auf Zulassung
        3. Nachbesetzungsverfahren: Akteneinsichtsrecht/Auswahlentscheidung
        4. Gemeinschaftspraxis mit unterschiedlichen Standorten
        5. Fehlende Eignung nach späterem Strafurteil
        6. Zulassungsentziehung
            a) Fortgesetzte unwirtschaftliche Behandlungs- und Verordnungsweise
            b) Ermittlungsaufwand bei Strafverfahren (§ 131 V SGG)
            c) Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit
            d) Anordnung der sofortigen Vollziehung
        7. Altersgrenze von 68 Jahren
            a) EU-Recht
            b) Zwanzig-Jahresfrist und Tätigkeit in Scheinpraxis
        8. Ermächtigung zur sozialpädiatrischen Behandlung von Kindern (§ 119 SGB V)
        9. Kostengrundentscheidung: Erledigung nach Aufgabe des Beschäftigungsverhältnisses

VII. Pharmaunternehmen versus KV: Me-Too-Liste

        1. Vertragsarztrecht/Zulässigkeit der Me-Too-Liste
        2. Fehlender Anordnungsgrund bei relativ geringer Umsatzeinbuße

VIII: Krankenkassenwerbung mit günstigem Zahnersatz im Ausland

IX. Erweiterte Honorarverteilung (EHV) der KV Hessen

        1. EHV und nichtärztliche Psychotherapeuten
        2. Teilnahme an der EHV trotz Ermächtigung
        3. Mindestsatzregelung und Mammakarzinom
        4. Unterlassung der Genehmigung einer EHV-Satzung durch Aufsichtsbehörde

X. Gesamtvergütung 1992 Ost nach Rahmengesamtvertrag

XI. Streitwert

        1. Höhere Abschlagszahlungen im einstweiligen Anordungsverfahren
        2. Genehmigung einer Gemeinschaftspraxis 35
        3. BSG: Spätere Aufnahme der vertragsärztlichen Tätigkeit bei drohender Zulassungsentziehung
        4. Zulassungsentziehungsverfahren wegen Nichtausübung der ärztlichen Tätigkeit
        5. Zulassungsentziehung nach Ruhensantrag: Dieselbe Angelegenheit/Streitwert
        6. Einstweilige Anordnung: Vertragsärztliche Tätigkeit nach 68. Lebensjahr
        7. Keine isolierte Beschwerde gegen Streitwertfestsetzung nach Beschwerderücknahme

XII. Entscheidungen des BSG

        1. Honorarverteilung
            a) Trennung der haus- und fachärztlichen Vergütungsbereiche/Stützungsmaßnahme
            b) Jahresvergütungsobergrenze mit geringer Restquote (KZV Niedersachsen 1999)
            c) Praxisbudget: Häufung von Beratungs- und Gesprächsleistungen
        2. Abgrenzung ärztlicher Leistungen nach Weiterbildungsordnung
        3. Sachlich-rechnerische Berichtigung
            a) Praxisgemeinschaft: Rechtsmissbräuchliche Fallzahlerhöhung
            b) Fachfremdheit von Röntgenaufnahmen für HNO-Ärzte trotz Chirotherapie (Nr 5032 EBM)
            c) Nr. 273 EBM
            d) Fehlerhafte Anwendung des Bewertungsmaßstabs und Vertrauensschutz
            e) Degressionsbescheide und Vertrauensschutz
        4. Vorgängige Beratung und offensichtliches Missverhältnis (Sprechstundenbedarfsregress)

B. Krankenversicherungsrecht

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

        1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
            a) Offene Kernspintomographie
            b) Eigenhaartransplantation
            c) Extrakorporale Lipid-Apherese-Therapie (LDL-Apherese)
                aa) Einstweiligen Anordnungsverfahren
                bb) Unzureichende Ermittlungen durch SG
            d) Interstitielle Brachytherapie mit permanenter Seed-Implantation
        2. Ausgeschlossene Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
            a) Refraktive Augenchirurgie
                aa) LASIK-Methode
                bb) Excimer-Laserbehandlung der Augen
            b) Transurethrale Laserablation der Prostata mit Greenlightlaser
        3. Künstliche Befruchtung
            a) „Erfolg“ einer künstliche Befruchtung (Fehlgeburt/Eileiterschwangerschaft)
            b) Beschränkung der Kostenübernahme auf 50 %
            c) Geltung der Neuregelung bei abgeschlossener Erstbehandlung vor 2004
            d) Kosten der privatversicherten Ehefrau
        4. Sperma-Kryokonservierung nach Erkrankung als Jugendlicher
        5. Zahnärztliche Versorgung: Implantologische Leistungen

II. Kostenerstattungsanspruch

    Differenzierung zwischen ambulanter und stationärer Behandlung

III. Stationäre Krankenhausbehandlung

        1. Behandlung in nicht zugelassenem Krankenhaus
            a) Keine Systemstörung bei alternativer Behandlungsmöglichkeit
            b) Keine Kostenerstattung aufgrund sozialrechtlichen Herstellungsanspruchs
        2. Krankheitsbegriff
            a) Mammareduktionsplastik (Brustverkleinerungsoperation)
                aa) Ablehnende Entscheidungen
                bb) Einzelfallentscheidung: Funktionsbeeinträchtigung nicht anders behandelbar
            b) Kostenübernahme für Brustimplantate
            c) Lipomatose (Fettgewebehyperplasie)
        3. Magenbandoperation (sog. Gastric-Banding) und Anordnungsgrund
        4. Oberlid-Korrektur-Operation

IV. Arzneimittel

        1. Off-Label-Use
            a) Ilomedin (Ventavis) zur Inhalationsbehandlung bei sekundärer pulmonaler Hypertonie
            b) Herceptin
            c) Ritalin (Methylphenidat): ADHS im Erwachsenenalter
            d) Wachstumshormon Humatrope
        2. Fehlende Zulassung
            a) Verfassungskonforme Auslegung: Mnesis (Wirkstoff Idebenone).
            b) Kein Anspruch bei fehlender Zulassung: Dronabinol (Marinol)
        3. Arzneimittelrechtliche Zulassung unter Auflagen („224-Spondyl AT“)
        4. Fehlende Apothekenpflicht ("Uropol S")
        5. Ausschluss durch Arzneimittel-RL: Erektile Dysfunktion
            a) Potenzmittel "Caverjekt Impuls"
            b) Cialis
        6. Lorenzo´s Öl: Planwidrige Regelungslücke für Lebensmittel
        7. Nahrungsergänzungsmittel Coenzym Q 10 (Handelsname: Sanomit)

V. Hilfsmittel

        1. Rollstuhl mit integrierter Stehvorrichtung der Marke LifeStand LS
        2. Elektrorollstuhl: Fahreignung des Versicherten
        3. Sportrollstuhl
        4. Rückhaltesystem für Rollstuhl zur KfZ-Beförderung (Kraftknotensystem)
        5. Therapie-Tandem
        6. Wetter- und Kälteschutz für Reha-Kinderwagen
        7. Höhenverstellbares Pflegebett
        8. Schwerhörigentelefon
        9. Visuelles Restitutionstraining (VRT)
        10. Versorgung mit einer Braillezeile bei Ausstattung mit Lese-Sprechsystem
        11. Festbetrag für Brille bei Verordnung noch im Jahr 2003
        12. Motorbewegungsschiene CPM
        13. Offene Sandalen mit Einlagen/Festes Fußbett

VI. Heilmittel: Behandlung von Legastheniefolgen

VII. Häusliche Krankenpflege

        1. Kein eigener Haushalt in Behinderteneinrichtung/Keine Verurteilung beigel. Sozialhilfeträgers
        2. Einstweilige Anordnung: Pflegedienst ohne Vertrag (Berlin)

VIII. Haushaltshilfe/Zuzahlung/Fahrkosten/Vorsorge/Reha

        1. Notwendigkeit einer Haushaltshilfe
        2. Zuzahlungsbefreiung
            a) Tatsächliches anstatt fiktives Einkommen freiwillig versicherter Selbstständiger
            b) Freibetrag für Kinder
                aa) Gemeinsamer Haushalt beider Elternteile
                bb) Kinderfreibetrag zzgl. Betreuungs- und Erziehungs- oder Ausbildungsbedarf
        3. Fahrkosten
            a) Fahrten zu stationärer Behandlung im Rahmen einer Arzneimittelstudie
            b) Fahrkosten zur Methadonsubstitution (Sozialhilfeempfänger)
        4. Ambulante Vorsorgeleistung in Kurorten
        5. Medizinische Rehabilitation in Rehabilitationseinrichtungen
        6. Rehabilitationsmaßnahme am Toten Meer in Israel

IX. Beziehungen zu Leistungserbringern

        1. Beziehungen zu Krankenhäusern: Krankenhauskosten
            a) Überprüfungsverfahren
                aa) Notwendige Einschaltung des MDK
                bb) Fehlende vertragliche Vereinbarung zur Überprüfung im Krankenhaus
                cc) Ausschluss des Einwands überlanger Behandlungsdauer
            b) Prä- und postoperative Maßnahmen (Beugesehnenresektion)
            c) Stationäre psychiatrische Behandlung und Besuche bei der Familie
            d) Vollstationäre Behandlung bei langanhaltendem chronifizierten Dauerzustand (Schizophrenie)
            e) Teilstationäre Behandlung und ambulanter Leistungsausschluss
            f) Linksherzkatheteruntersuchung nach Verbringung in anderes Krankenhaus
            g) Herausgabe von Krankenunterlagen an MDK
        2. Apotheker
            a) Werbeaktion einer Krankenkasse für Versandhandelsapotheken
            b) Keine Erstattung des Herstellerrabatts für niederl. Versandhandelsapotheke
            c) Aushändigung der Arzneimittel an verordnenden Arzt
        3. Pharmaunternehmen versus KV und Kassenverbände: Me-Too-Liste
        4. Hilfsmittelerbringer
            a) Bearbeitung eines Kostenvoranschlags auch ohne Preisvereinbarung
            b) Wettbewerbsklage: Gutschrift über die Zuzahlung
            c) Kein einstweiliger Rechtsschutz vor Erlass eines Widerrufs der Zulassung
        5. Häusliche Krankenpflege
            a) Kein Anspruch auf Verzugszinsen
            b) Vergütungsanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung
            c) Verjährung eines Vergütungsanspruchs aus ungerechtfertigter Bereicherung
            d) Medikamentengabe bei gleichem Pflegeeinsatz nach SGB XI
        6. Krankentransportunternehmen: Außerordentliche Kündigung eines Transportvertrages

X. Rechtsbeziehungen zw. Krankenkassen/Aufsichtsbehörden

        1. Werbeprämien für Mitgliederwerbung
        2. Säumniszuschlag für verspätete Zahlung des Risikostrukturausgleichs
        3. Bundesausschuss gegen Aufsichtsbehörde (Protonentherapie im Krankenhaus)

XI. Entscheidungen des BSG

        1. Vertragsärztliche Behandlung: Interstitielle Brachytherapie mit permanenter Seed-Implantation
        2. Kostenerstattung: Uterus-Arterien-Embolisation/Herstellungsanspruch
        3. Arzneimittelbegriff (D-Ribose)
        4. Wahlrecht auf Liegerad anstelle eines Elektrorollstuhls
        5. Stationäre Behandlung: Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit und prognoseenscheidung
        6. Streitigkeiten zwischen Krankenhausträger und Krankenkasse keine Erstattungsstreitigkeit

    Redaktion 

C. Entscheidungen anderer Gerichte

I. Ärztliches Berufsrecht

        1. Berufsrecht: Werbeverbot und gehäufte Telefonbuchanzeigen
        2. Mitgliedsbeitrag für die Psychotherapeutenkammer
        3. Gütesiegel für die Praxis: "Geprüfte MacDent-Qualitätsstandards"
        4. Betrug: Abrechnung der Nr. 5 EBM zur Sprechstundenzeit

II. Arzthaftung

        1. BGH: Schadensersatzklage nach Robodoc-Operation abgewiesen
        2. Therapie einer Lyme-Borreliose
        3. Zur Haftung eines Praxisvertreters und Umkehr der Beweislast
        4. Darlegungslast des Patienten im PKH-Verfahren

III. Private Krankenversicherung/GOÄ/Beihilfe

        1. BGH: Höchstgrenzen für Erstattung zahnärztlicher Sachkosten
        2. Versorgung mit sog. Disk-Implantaten

IV. Arzneimittel

        1. Verblisterung von Fertigarzneimitteln
        2. Abgrenzung zwischen Lebensmitteln und Arzneimitteln (Red Rice Kapseln)
        3. Fertigarzneimittel durch Vermischung fertiger Substanzen

V. Verschiedenes

        1. EUGH
            a) Krankenhausbehandlung im EU-Ausland
            b) Steuerfreiheit medizinischer Laboruntersuchungen
            c) Pflegegeld nach Maßgabe des Beschäftigungsortes
        2. BVerfG
            a) Effektiver Rechtsschutz gegen Rechtsverordnungen
            b) Persönlichkeitsrecht eines Schwangerschaftsabbrüche vornehmenden Arztes
            c) Führungsaufsicht: Weisung zur Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht
        3. BGH: Gutschein einer Krankenkasse für Blutdruckmessungen
        4. BSG: Anforderungen an die Rüge einer überlangen Verfahrensdauer
        5. Amtshaftung bei rechtswidriger Untersagung der Vertretertätigkeit eines Zahnarztes durch KZV
        6. Verurteilter Mörder darf Apothekerberuf nicht mehr ausüben
        7. Widerruf und Rückforderung von Zuwendungen für Arztpraxis durch Gemeinde
        8. Altersgrenze für flugmedizinische Sachverständige
        9. Faltenunterspritzen im Mund- und Nasialbereich als Heilkunde
        10. Wartezeit im qualifizierten Krankentransport
        11. Ordnungsgeld gegen ärztlichen Zeugen - Übersehen der Ladung

Verzeichnis der Entscheidungen

Anhang I: BSG - Anhängige Revisionen Vertragsarztrecht

Anhang II: BSG - Anhängige Revisionen Krankenversicherung (Leistungsrecht)