Rechtsprechungsinformationsdienst 04-2006
Indexübersicht
A. Vertragsarztrecht
I. Honorarverteilung
1. Psychotherapeuten
a)
Probatorische Sitzung (Nr. 870 EBM)
b) Punktwert
KV Brandenburg 1998/Mengenbegrenzungsregelung
c) Punktwert
KV Brandenburg 1999/Mengenbegrenzungsregelung
2. Bewertungsausschuss: Veränderungen
der Zahl der Hausärzte
3. Individualbudget
a) Anknüpfen
an frühere Abrechnungsergebnisse
b) Aufteilung
eines Individualbudgets nach Beendigung der Gemeinschaftspraxis
c) Wachstum
und Fachgruppendurchschnitt
d) Begrenzung
von Zuwachsregelungen auf anhand des Medians berechneten Landesdurchschnitt
4. Arztgruppenbezogene Honorarfonds
a) Befüllung
der Arztgruppenkontingente durch früheres Quartal
b) Zunahme
einer Arztgruppe und Behandlungsbedarf der Versicherten
5. Angemessene Vergütung: 11.000,00
DM pro Arzt
6. Einbehalt von Honorar für
Zahnersatzleistungen wegen sog. Doppeleinlesungen
7. Fallzahlabhängige Quotierung:
Erreichen überdurchschnittlicher Fallzahlen
8. Zuordnung zu Honorartopf:
Fachübergreifende Gemeinschaftspraxis
9. Vergütung der Einrichtungen nach §
311 II SGB V: Eigener Honorartopf
10. Abrechnungsbefugnis bei
Beendigung der Ermächtigung nach § 95 XI SGB V
11. Anordnung der aufschiebenden
Wirkung nach Plausibilitätsprüfungen
12. Zahnärzte: Voraussetzungen eines
Vergütungsanspruchs nach § 95b SGB V
II. Sachlich-rechnerische Berichtigung
1. Honorarrückforderung nach
verdecktem Anstellungsverhältnis
2. Laborärzte und persönliche
Leistungserbringung/Faktisches Anstellungsverhältnis
3. Beschäftigung eines Mitarbeiters
ohne Genehmigung
4. Leistungsbeschränkung bei
Job-Sharing
5. Nr. 16 EBM/Überweisung an
Dialysezentrum
6. Nr. 19 (Erhebung der
Fremdanamnese)
7. Hausärztlicher Allgemeinmediziner:
Nrn. 740, 741, 745 EBM (Endoskopie)
8. Nrn. 63 bis 66 EBM (Beobachtung)
nicht neben Nr. 5100 EBM (Serienangiographie)
9. Nrn. 5100 ff. EBM
(Serienangiographie): Umfang der Dokumentation
10. Pauschalierte Vergütung im
Notdienst und Leistungsausschluss
11. Kosten für Endobag-Bergebeutel
12. Zahnärzte: Gremien der
Wirtschaftlichkeitsprüfung/Nr. 33 Bema-Z
III.
Fachkunde/Genehmigungen/Notdienst/Methadonsubstitution
1. Fachkundenachweis für
Psychotherapeuten nach § 95c Satz 2 SGB V
2. Tiefenpsychologisch fundierte und
analytische Psychotherapie bei Erwachsenen
3. EBM 2005: Gastroenterologe u.
pneumologische Leistungen (Nr. 13662 „Bronchoskopie“)
4. Kennzeichnungspflicht (Nr. 5.3
Allg. Best. EBM 2005)
5. Notdienstgemeinschaft
a) Umlage zur
Notdienstgemeinschaft nach Ausscheiden als Vertragsarzt
b)
Freistellung aus gesundheitlichen Gründen und Auswirkung auf Praxistätigkeit
IV. Disziplinarrecht
1. Klagerücknahme gegen
Ruhensbeschluss und Ruhensbeginn
2.
Auskunftspflichtverletzung/Vorangegangene Pflichtverletzung/Wohlverhalten
3. Abrechnung der Beseitigung nicht
vorhandener Zysten (Nr. 56c Bema-Z)
V.
Wirtschaftlichkeitsprüfung/Regress/Schadensersatzanspruch
1. Kein Abzug ersparter Aufwendungen
von Arzneikostenregress
2 Vierjährige Ausschlussfrist:
Fristbeginn
3 Vertrauensschutz und Auskünfte der
KV zum Nachteil der Krankenkasse
4 Zahnärzte:
a) Geringere
Fallzahlen und sog. Durchsanieren
b)
Vergleichsgruppe und Oralchirurgen
c)
Mangelhaftigkeit der prothetischen Versorgung bei Nonokklusion
d)
Bereitschaft zur Behandlung durch Praxiskollegin
e)
Zuständigkeit der Prüfgremien bei unzulässiger Verordnung von
Sprechstundenbedarf
VI. Zulassungsrecht
1. Zulassung eines Medizinischen
Versorgungszentrums (MVZ)
2. Lokaler Versorgungsbedarf (Nr. 24a
BedarfsPlRL)
3. Keine Zulassung als
Vertragspsychotherapeut bei Vollzeittätigkeit
4. Interessen- und Pflichtenkollision
(§ 20 II Ärzte-ZV): Facharzt für Physikal. u. Rehabil. Medizin
5. Praxisnachfolge (§ 103 IV SGB V)
a)
Psychologischer Psychotherapeut als Nachfolger für ärztliche Praxis
b) Keine
Berücksichtigung vertraglicher Verpflichtungen
c)
Konkurrentenklage gegen Anordnung der sofortigen Vollziehung
6. Rücknahme der Genehmigung einer
Gemeinschaftspraxis: Verdecktes Anstellungsverhältnis
7. Zulassungsentziehung
a)
Gesellschaftsvertrag und verdecktes Anstellungsverhältnis
b)
Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit/Kündigung Gemeinschaftspraxis
8. 68 Jahres-Altersgrenze
a) EU-Recht
b)
Zulassungsverlängerung: Erstattungspsychotherapeut/Geringer Praxisumfang
9. Facharzt für Allgemeinmedizin und
partielle fachärztliche Versorgung nach 2002
10. Ermächtigung
a) Facharzt
für Chirurgie zur Beratung auf Überweisung von Internisten
b) Anordnung
der sofortigen Vollziehung und Patienteninteresse
c)
Berechtigung zur Leistungserbringung nach EBM 2005 (Pneumologie)
d)
Fortsetzungsfeststellungsklage: Entfallen eines Rückforderungsanspruchs
11. Vorläufiger Rechtsschutz in
Zulassungssachen erst nach Berufungsausschuss
VII. Pharmaunternehmen versus KV
1. Me-Too-Liste (KV Nordrhein)
a)
Cipralex/Parkinsan
b) Actonel®
c) Fraxiparin
(Wirkstoff Nadroparin, Arzneimittelgruppe Niedermolekulares Heparin)
d) Abilify®
(Wirkstoff Aripiprazol)
2. Auflistung
von Analogpräparaten im Internet durch KV (Abilify®)
3.
Heilmittelbereich: Kompetenz der Vertragspartner oder des Bundesausschusses
VIII. Gesamtvergütung
1. Mehraufwand für
psychotherapeutische Leistungen:
Schiedsamtsfähigkeit/Nachvergütungsanspruch
2. Extrabudgetäre Vergütung von
Einzelleistungen/Kalkulationspunktwert 5,11 Cent
IX. Streitwert
1. Wirtschaftlichkeitsprüfung: Klage
und Bescheidungsantrag einer Krankenkasse
2. Honoraraufhebungsbescheid
3. Zulassungsentziehung im
einstweiligen Rechtsschutz: Keine Pauschalkürzung
X. Entscheidungen des BSG
1. Honorarverteilung
a)
Bemessungsgrenze: Auf Fallzahl begrenztes Wachstum unterdurchschnittlicher
Praxen
b) Situation
einer Arztgruppe bei der Prüfung der Angemessenheit der Vergütung
2. Disziplinarrecht:
Übermittlungspflicht für Behandlungsunterlagen trotz Heil- und Kostenplans
3. Wirtschaftlichkeitsprüfung
a)
Arzneikostenregress und Off-Label-Use (Immunglobuline)
b) Verordnung
besonders teurer Präparate
c) Vorlage
sämtlicher Verordnungsblätter bei Fehlern
d) Beachtung
einer SSB-Vereinbarung
e) Mitglied
des Beschwerdeausschusses als ehrenamtlicher Richter
f) Notwendige
Hinzuziehung eines Bevollmächtigten im Abhilfeverfahren
4. Zulassungsrecht
a)
Gleichzeitige Teilnahme an der haus- und fachärztl. Versorgung
b) Verlegung
des Vertragsarztsitzes: Keine rückwirkende Genehmigung
c)
Psychotherapeuten/Zeitfenster: Alleinerziehende Psychotherapeutin
d)
Zulassungsentziehung: Wohlverhalten bei über fünfjährigem Gerichtsverfahren
e) Keine
Ermächtigung aufgrund nichtdeutscher Muttersprache
f) Kein
Kostenerstattungsanspruch bei Drittwiderspruch eines Konkurrenten
5. Therapiehinweise zum wirtschaftl.
Einsatz bestimmter Arzneimittel durch GBA
6. Rechtmäßigkeit der
Krankenpflegerichtlinien
B. Krankenversicherungsrecht
I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung
1. Neue Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden
a)
Neuropsychologie
b) Topische
Immuntherapie mit Diphenylcyclopropenon (DCP)
c)
Krampfaderbehandlung durch Chiva (ultraschallgezielte Ligaturtechnik)
2. Ausgeschlossene Neue
Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
a)
Hyperthermiebehandlung bei Gehirntumor neben Chemotherapie
b)
LASIK-Methode
c)
Glaukom-Früherkennungsuntersuchungen
3. Künstliche Befruchtung:
Erfolgsaussichten nach Vollendung des 40. Lebensjahres
4. Leistung durch nicht zugelassenen
Arzt/Psychotherapeuten
5. Verhaltenstherapeutische und
heilpädagogische Leistungen
6. Zahnärztliche Versorgung
a)
Festzuschuss zum Zahnersatz
b)
Implantatversorgung: Ausnahmeindikation
c) Begrenzte
Kostenübernahme für Zahnersatz nach Tumorbehandlung
II. Kostenerstattungsanspruch
1. Differenzierung zwischen
ambulanter und stationärer Behandlung
2. Behandlung in Privatkrankenhaus
3. Entscheidung der Krankenkasse vor
Kostenerstattung
4. Antragsvoraussetzung bei nicht
verschreibungspflichtigen Arzneimitteln
5. Tatsächliche Kosten:
Motorbewegungsschiene CPM
6. Keine Zusatzkosten bei stationärer
Behandlung (Autologe Chondrozytentransplantation)
III. Stationäre
Krankenhausbehandlung/Rehabilitationsbehandlung
1. Krankheitsbegriff:
Mammareduktionsplastik (Brustverkleinerungsoperation)
a)
Entstellende Wirkung
b) Brustgröße
allein kein behandlungsbedürftiger Körperzustand
2. Stationäre Behandlung in der
Schweiz
3. Operative Geschlechtsumwandlung in
Privatklinik
4. Stationäre
Rehabilitationsmaßnahme: Vorherige Antragstellung
5. Anspruch auf Mutter-Kind-Maßnahme
IV. Krankenbehandlung im Ausland:
Elektrostimulationstherapie in Russland
V. Arzneimittel
1. Off-Label-Use
a)
Wirksamkeitsnachweis durch ärztliche Erfahrung: Interferontherapie („Roferon
A-Therapie“)
b) Tarceva
(Erlotinib) zur Behandlung eines Magenkarzinoms
c) Ritalin
(Wirkstoff: Methylphenidat) nach Volljährigkeit
d)
Polyvalente Immunglobuline bei Fibromyalgiesyndrom
2. Ausschluss durch "Negativliste":
Wobenzym
3. Nicht verschreibungspflichtiges
Medikament "L-Carnitin" ("Biocarn")
4. Anthroposophische Arzneimittel
a) Ausschluss
nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel verfassungsgemäß
b)
Gesetzeskonforme Auslegung der AMR (Mistelpräparat Helixor)
5. Lorenzo´s Öl
6. Umkonfektionierung eines
Medikaments von Tabletten-/Granulatform in Kapselform
VI. Hilfsmittel
1. Copilot-Therapie-Tandem
2. Dreirad in der Ausführung als
Liegerad für Erwachsenen
3. Pflegebett
4. Segufix-Bandagen-System zur
Abwendung einer Selbstgefährdung
5. Brille mit entspiegelten Gläsern
und Brechungsindex 1,8
6. Orthopädischer Apparat AH8-27 zur
Elektrostimulation
VII. Häusliche Krankenpflege
1. Kein eigener Haushalt ohne Küche
2. Häusliche Krankenpflege durch
vertragliche Leistungserbringer
3. Fehlende Notwendigkeit einer
Krankenhausbehandlung
4. Leistung in der Grundpflege und
Behandlungspflege
5. Ambulante psychiatrische Pflege
VIII. Haushaltshilfe/Zuzahlung/Fahrkosten/Vorsorge/Reha
1. Haushaltshilfe nur bei notwendiger
Krankenhausbehandlung
2. Belastungsgrenze für
Zuzahlungsbefreiung bei Einkommen unter Regelsatz
3. Verjährungsfrist für Zuzahlung zu
Krankenhausaufenthalt
4. Kein Erstattungsanspruch der
Praxisgebühr gegenüber Krankernkasse
5. Fahrkosten zur ambulanten
Behandlung
6. Reha- Funktionstraining über 24
Monate hinaus
7. Ausschöpfen ambulanter
Behandlungsmöglichkeiten vor stationärer Reha
IX. Beziehungen zu Leistungserbringern
1. Beziehungen zu Krankenhäusern:
Krankenhauskosten
a)
Überprüfungsverfahren
aa) Erforderlichkeit einer stationären Behandlung bei Suizidalität
bb) Verlangen der Krankenkasse auf Herausgabe der Krankenunterlagen an MDK
b)
Tbc-Behandlung in geschlossener Abteilung
c)
Verbringung in anderes Krankenhaus und Rückverlegung am selben Tag
d) Stationäre
Behandlung bei möglicher ambulanter Operation
e) Stationäre
Behandlung bei vierstündigem Aufenthalt/Überprüfungsverfahren
2. Pharmaunternehmen:
Pharmaunternehmen: Me-Too-Liste (Zyprexa®)
3. Hilfsmittelerbringer
a) Keine
Aufnahme eines Handlaufes in Hilfsmittelverzeichnis
b) Altes
Recht für erst 2004 ausgelieferte Brillen
c) Manuelle
Therapie durch Masseur und medizinischen Bademeister
d)
Vertragskündigung durch Leiter der Landesvertretung der Ersatzkassenverbände
e) Kein
Unterlassungsanspruch aus GWB
4. Häusliche Krankenpflege
a)
Medikamentengabe bei gleichem Pflegeeinsatz nach SGB XI
b)
Ausscheiden der Gesellschafter aus GbR
c) Erledigung
des Rechtsschutzverfahrens durch Aufsichtsverfügung
d) geringere
Vergütung für vergleichbare Leistungen
5. Krankentransportunternehmen:
Abschluss eines Vergütungsvertrages
X. Krankenkassen: Veröffentlichung der Vorstandsbezüge
XI. Entscheidungen des BSG
1. Kostenerstattung
a) Behandlung
durch nicht zugelassene Psychotherapeutin
b) Psycholog.
Psychotherapie-Behandlung durch sog. Kostenerstatter
2. Arzneimittel: Nicht zugelassenes
Arzneimittel (Tomudex/„Ralitrexed“)
3. Hilfsmittel
a)
Zweisitziges Elektrofahrzeug
b)
Hilfsmitteleigenschaft: Vojta-Liege
4. Häusliche Krankenpflege:
Kostenerstattung bei vorheriger Vergütungsverpflichtung
5. Keine Fahrkosten zur
Methadon-Behandlung
6. Apotheker
a)
Retaxierung bei Verstoß gegen Abgabevorschriften
b)
Ausschlussfrist in Arzneimittellieferungsvertrag für Abrechnung/Verzugszinsen
c)
Vergütungsanspruch bei Verstoß gegen Arzneimittellieferungsvertrag
7. Gespaltene Kostenentscheidung
(hier: Kniebewegungsschiene CAMOPED)
C. Entscheidungen anderer Gerichte
I. Ärztliches Berufsrecht
1. Berufserlaubnis auf Dauer unter
Auflagen
2. Notdienstpflichten eines
Nichtvertragsarztes
3. Untersagung der
Substitutionsbehandlung Opiatabhängiger
4. BGH: Kündigungsfrist für
Belegarztvertrag
5. Arztwerbung: "Faltenbehandlung mit
Botox"
6. Verbotene Patientenauktion:
Internetplattform „Marktplatz für Zahnarztleistungen“
7. Gesetzeswidriges
Finanzierungssystem eines berufsständischen Versorgungswerks
II. Arzthaftung
1. Schweigepflicht auch bei
Auskünften an eigene Patienten
2. Schadensersatz bei schädlicher
Operation
3. Hygienemängel in Arztpraxis
III. Arzneimittel
1. Niederl. Versandhandelsapotheke
und Verbot einer Filialapotheke
2. Bestell- und Abholservice für
Arzneimittel in dm-Drogerien zulässig
3. Zuzahlungsgutscheine einer
Online-Versandhandels-Apotheke zulässig
4. Unzulässige Einlesung einer
Verordnung durch Arztpraxis für Apotheke
5. Vioxx®: Kein Nachweis für
Verursachung einer Herzerkrankung
IV. Verschiedenes
1. EGMR: Rechtsschutz in
Deutschland gegen überlange Dauer des Zivilverfahrens
2. EUGH
a)
Positivliste: Pflicht zur Begründung und zur Rechtsmittelbelehrung
b)
Differenzierung der Arzneimittelpreise nach nationalen
Krankenversicherungssystemen
c) Kein
Ersatz der Reise-, Aufenthalts- und Verpflegungskosten bei Krankenhausbehandlung
3. BVerfG: Schutz von
Gesundheitsdaten gegenüber Versicherer
4. BGH
a)
Kundenanwerbung für medizinische Produkte (Gleitsichtgläser) unzulässig
b)
MDK-Stellungnahme: Ausübung eines öffentlichen Amts
5. "Vitametikerin" keine Heilkunde i.
S. d. Heilpraktikergesetzes
6. Berufsunfähigkeit eines Arztes
("Ärzteklausel")
7. Steuerrecht
a) Keine
Gewerbesteuerpflicht für pathologische Gemeinschaftspraxis
b)
Freiberufliche Tätigkeit/Gewerbe bei Anästhesisten
8. Altersgrenze für flugmedizinische
Sachverständige
Editorische Hinweise
Redaktion
Verzeichnis der Entscheidungen
Anhang I: BSG - Anhängige Revisionen Vertragsarztrecht
Anhang II: BSG - Anhängige Revisionen Krankenversicherung (Leistungsrecht)
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