Rechtsprechungsinformationsdienst 03-2007
Indexübersicht
A. Vertragsarztrecht
I. Honorarverteilung
1. BVerfG: Jahresvergütungsobergrenze mit geringer Restquote (KZV Niedersachsen
1999)
2. Psychotherapeuten: Beschluss des
Bewertungsausschusses (2005) erneut rechtswidrig
3. Absinken der Fachgruppenquote
4. Ausschluss der Herzchirurgen durch
Bewertungsausschuss
5. Abstaffelungsregelung
6. Punktwertverfall und
Nachbesserungspflicht >
7. Laborreform 1999
8. Fallzuwachsbegrenzungsregelung KV
Brandenburg
9. Individualbudget
10. Zusatzbudgets "Psychosomatik,
Übende Verfahren" und klassische Homöopathie
11. HVM-Budgetierung von nicht
Praxisbudgets unterworfenen Leistungen
12. Degressionsregelung 1993
13. Nachträgliche Abrechnung
einzelner Gebührenziffern
14. Abrechnung mit Hilfe einer
Abrechnungsstelle
15. Aufrechnung mit während
Insolvenzverfahren ergangener Regressforderung
16. Hinterlegung/Genehmigungspflicht
nach Wechsel der Gesellschaftsform
17. Aufhebung nicht rechtswidriger
bestandskräftiger Honorarbescheide
II. Sachlich-rechnerische Berichtigung
1. Plausibilitätsprüfung wegen
Doppelabrechnung
2. Assistentenbeschäftigung ohne
Genehmigung
3. Vergütungsausschluss
belegärztlicher Leistungen
4. Gesteigerte
Hyposensibilisierungsbehandlung („Rush-Immun-Therapie“)
5. Umwandlung in andere Leistung
statt Streichung
6. Anästhesiologie: Nr. 5, 26, 490,
721 EBM 1996
7. HNO: Nrn. 64, 83, 1414, 1418,
1426, 1452, 1453, 1549, 1572, 1575, 1576, 1577, 7125 EBM 1996
8. Psychotherapie: Keine Umwandlung
der Nr. 35140 in Nr. 14220 bzw. 21220 EBM 2005
9. Urologie: Nr. 1860 EBM 1996
(Extrakorporale Stoßwellenlithotrypsie)
10. Sprechstundenbedarfsregress:
Spüllösung zur Arthroskopie
III. Fachkunde/Zweigpraxis/Genehmigungen/Notdienst
1. Genehmigung für Immunapherese bei
aktiver rheumatoider Arthritis
2. Zweigpraxis nach VÄndG
a) Keine
Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung bei Fahrzeit von 45Minuten
b)
Versorgungsverbesserung/Kinderzahnheilkunde
3. Ungeeignetheit eines
anzustellendenden Arztes
4. Vertretergenehmigung für Praxis
eines verstorbenen Vertragsarztes
5. Entziehung der Genehmigung zur
substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger
a)
Anhörung/Ermessensausübung
b)
Verfestigung des Gebrauchs von Suchtstoffen
6. Befreiung von der
Begründungspflicht für psychotherapeutische Kurzzeittherapie
7. Ärztlicher Notdienst
a)
Suspendierung vom Notdienst wegen Ungeeignetheit
b) Kein
Anspruch auf Einrichtung eines anästhesiologischen Notfalldienstes
c)
Bezirksstellenspezifische Umlage zur Finanzierung der
Bereitschaftsdienstpauschale
d) Umlage für
Notdienst/Rückwirkung
8. Festsetzung einer Umlage zur
Förderung der Allgemeinmedizin
IV. Disziplinarrecht
Peinlich genaue Leistungsabrechnung:
Kurative Leistungen bei Kurpatienten
V.
Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz
1. Prüfvereinbarung für Prüfung nach
Durchschnittswerten nach dem GMG
2. Nr. 17 EBM 1996
3. Arzneikostenregress für
Off-Label-Use (inhalative Verordnung von Proleukin)
4. Widerspruchsbefugnis der KV/Hochpreisige
Analogpräparate (Nebilet)
5. Ausschluss von Organhydrolysaten (Zeel
P)
6. Richtgrößenprüfung 1999:
Erweiterte Arzneimitteldatei
7. Zahnärzte
a)
PAR-Behandlungen als Praxisbesonderheit
b) Nr. 105
BEMA-Z/PAR-Behandlungen und Praxisbesonderheit
c)
Paritätische Besetzung/Primär- und Ersatzkassen getrennt
d) Abberufung
des Leiters der Geschäftsstelle durch Prüfgremien
e)
Aufschiebende Wirkung gegen Feststellung eines sonstigen Schadens
VI. Zulassungsrecht
1. Zahnmedizinisches MVZ:
Allgemeinzahnarzt und Kieferorthopäde
2. Psychotherapeutin und Tätigkeit in
Suchtberatungsstelle (§ 20 II Ärzte-ZV)
3. Praxisnachfolge (§ 103 IV SGB V):
Psychologischer Psychotherapeut in ärztliche Praxis
4. Wechsel der Facharztbezeichnung
durch Praxistausch
5. Sonderbedarfszulassung:
Anforderungen an Bedarfsermittlung
6. Drei-Monats-Frist zur
Praxisaufnahme als absolute Ausschlussfrist
7. Auflage zur Einhaltung der
Residenzpflicht
8. Zulassungsentziehung
a) Abgrenzung
selbstständige Berufsausübung/abhängige Beschäftigung
b) Sexueller
Missbrauch Auszubildender/Strafbefehl/Wohlverhalten
9. 68 Jahres-Altersgrenze
a) Geltung
nach VÄndG, GKV-WSG und AGG
aa) BVerfG
bb) Instanzgerichte
b)
Aufschiebende Wirkung einer Klage gegen feststellenden Verwaltungsakt
10. Gesamtpunktzahlvolumina bei
Job-Sharing: Krankheit im Vorjahresquartal
11. Ermächtigung
a)
Institutsermächtigung für Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik
b)
Facharztfilter bei qualitativer Versorgungslücke
c)
Überweisung zur Konsiliaruntersuchung und Beratungsleistungen (Nr. 08220 EBM
2005)
d)
Berechtigung zur Leistungserbringung nach EBM 2005 (Pneumologie)
12. Widerspruch
(Zulassungsentziehung): Begründungspflicht § 44 Ärzte-ZV a. F.
VII. Me-Too-Liste/Vesikur: Kein Anordnungsanspruch
VIII. Klagebefugnis eines Vertragszahnarztes gegen
Aufsichtsanordnung
IX. Gesamtvertrag/Gesamtvergütung/Integrierte
Versorgung/GBA
1. Bindung ortsfremder
Betriebskrankenkasse an Gesamtvertrag: Überhöhte Abschlagszahlungen
2. Veränderungsrate der
Gesamtvergütung bei verschuldeter Krankenkasse
3. Versorgungsvertrag:
Behandlungssteuerung durch Aufzeigen der Arzneikosten
4. Integrierte Versorgung
a)
Vergütungseinbehalt und Integrierte/Hausarztzentrierte Versorgung
b)
Vergütungseinbehalt und Umfang der bisherigen vertragsärztlichen Leistungen
5. Ausschluss des Medikaments
ACOMPLIA® (Rimonabant)/Life-Style-Arzneimittel
X. Streitwert/Anwaltsvergütung
1. Verweigerung der Entgegennahme
der Abrechnung
2. Entziehung der Genehmigung zur
substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger
3. Anerkennung der Gesprächstherapie
durch KV
4. Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren
und Bescheidungsantrag
5. Abberufung des Leiters der
Geschäftsstelle durch Prüfgremien
6. Offensive Konkurrentenklage gegen
Praxisnachfolge
XI. Entscheidungen des BSG
1. Honorarverteilung
a) Berechnung
des Durchschnittsumsatzes der Fachgruppe
b)
Arztgruppenbezogene Honorarfonds: Befüllung durch früheres Quartal
c)
Unzureichende Vergütung/Verwaltungskostenbeiträge/Berufung ehrenamtlicher
Richter
d)
Laborärzte: Pauschalerstattungen nach Nr. 7103 BMÄ/E-GO
e)
Gemeinschaftspraxis: Keine Aufrechnung mit Schuld aus vorheriger Einzelpraxis
2. Genehmigung eines
Vorbereitungsassistenten nicht mit Wirkung für Vergangenheit
3. Berichtigung fehlerhafter
Degressionsbescheide/Beginn der vierjährigen Ausschlussfrist
4. Verfahrensrecht: Defensive
Konkurrentenklage gegen Dialysegenehmigung
B. Krankenversicherungsrecht
I.
Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung
1. Neue Untersuchungs- und
Behandlungsmethoden
a)
Photodynamischer Therapie (PDT) mit Visudyne (Wirkstoff: Verteporfin)
b) Operation
beider Augen mittels Excimer-Laser (Lasik-Behandlung)
c)
Wangenauffüll-Behandlung mit "New-Fill/Sculptra®"
2. Künstliche Befruchtung
a) Begrenzte
Kostenübernahme
b) Keine
ex-post-Betrachtung der Erfolgsaussicht nach spontaner Schwangerschaft
3. Zahnärztliche Behandlung
a)
Kieferorthopädische Behandlung nach kollektivem Verzicht (§ 96b SGB V)
b)
Implantatversorgung: Kausalität/Ausnahmeindikation und Beweislastumkehr
II. Kostenerstattungsanspruch
1. Notfall und photodynamische
Therapie
2. Unbeachtliche Honorarvereinbarung
mit zugelassenem Leistungserbringer (Kniebewegungsschiene)
3. Benennung von drei zugelassenen
Psychotherapeuten durch Krankenkasse
4. Kostenerstattung für Privatarzt
bei Ersatzkassenmitglied
5. Kein Anspruch auf
Krankenhausbehandlung in Nichtvertragskrankenhaus/Notfall
III. Stationäre Krankenhausbehandlung
Krankheitsbegriff: Mammareduktion
IV. Krankenbehandlung im Ausland
1. Kostenerstattung nach
Krankenhausbehandlung in Österreich
2. Keine unaufschiebbare Behandlung
bei Rückreisemöglichkeit
3. Zahnärztliche Behandlung in
Spanien bei Residentschaft '
4. Krankenhausbehandlung in Kroatien
V. Arzneimittel
1. Off-Label-Use
a) Glivec
(Wirkstoff Imatinib) und Litalir (Wirkstoff Hydroxyurea)
b) Herceptin
(Antikörper Trastuzumab)
2. Fehlende arzneimittelrechtliche
Zulassung
a)
Heparinisierung des Portsystems mit Canusal®
b) Captagon
zur Behandlung einer Tagesmüdigkeit ("Narkolepsie")
c)
Wachstumshormon Somatropin
d) "Fiblaferon"
(Interferon-Beta) bei Darmerkrankung (Colitis ulcerosa)
e)
Octreotid-Therapie (Sandostatin)
3. Nicht verschreibungspflichtige
Medikamente
a)
Mistelpräparate der anthroposophischen Therapierichtung
b)
Zulässigkeit des Ausschlusses nicht verschreibungspflichtiger Medikamente
c) Falkamin
mit Wirkstoffen L-Leucin, L-Valin und L-Isoleucin
4. Lorenzo´s Öl
5. Arzneimittel zur Behandlung der
erektilen Dysfunktion
VI. Hilfsmittel
1. Dreirad für Erwachsenen
2. Therapie-Dreirad-Tandem
3. Laufband als Gebrauchsgegenstand
des täglichen Lebens
4. Orthopädische Turnschuhe
5. Blindenführhund: Grundbedürfnis
Gehen
6. Kontaktlinsen
7. Zusicherung zu Kosten für Hörgerät
und Festbetrag
8. Pflegebett: Verordnung zu Lasten
der Pflegekasse
9. Teilhandprothese (Epithese)
VII. Häusliche Krankenpflege/Haushaltshilfe
1. Sozialrechtlicher
Herstellungsanspruch: Beratungspflicht bei Verlegung
2. Kein eigener Haushalt in
Wohnanlage für psychisch Kranke
3. Ständige Beobachtung in Schule
wegen Verschlechterungen der Atmungsfunktion
4. Kostenübernahme für Haushaltshilfe
nach Entbindung
VIII. Zuzahlung/Fahrkosten/Reha
1. Zuzahlung: Beitragsrückerstattung
als Bruttoeinnahme zum Lebensunterhalt
2. Fahrkosten zum
Rehabilitationssport
3. Rehabilitationsmaßnahmen
a) Stationäre
Reha und Mobilität des Versicherten
b)
Dringlichkeit einer Wiederholungskur
c) Stationäre
Behandlung in Krankenhaus umfasst Frührehabilitation
d)
Rehabilitationssport/Funktionstraining
IX. Beziehungen zu Leistungserbringern
1. Beziehungen zu Krankenhäusern:
Krankenhauskosten
a) Stationäre
Krankenhausbehandlung bei möglicher ambulanter Operation
b)
Fallpauschale 11.02: Stammzellentransplantation u. dosisreduz. Konditionierung
c)
Tagesklinische Behandlung: Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen
d)
Verzinsungsanspruch für Krankenhauskosten
2. Apotheker
a)
Vergütungsanspruch eines Apothekers bei gefälschter Verordnung eines
Arzneimittels
b) Hinweise
einer Krankenkasse an Versicherte auf Versandhandelsapotheke
c)
Herstellerabschlag (Berinert® P)
3. Sprechstundenbedarfslieferant:
Verordnung von Sprechstundenbedarf
4. Hilfsmittelerbringer
a)
Schulterbewegungsschiene (CPM)
b) Aufnahme
in Hilfsmittelverzeichnis
aa) Geräte der nicht-invasiven Magnetfeldtherapie und Kompetenz des
Bundesausschusses
bb) Hüftprotectoren ("Safehip®"): Keine Prüfung der Wirtschaftlichkeit
c)
Unzulässiger Ausschluss von Hilfsmittellieferanten
5. Heilmittelerbringer
a)
Krankengymnastik nach Bobath, Vojta und PNF
b)
Wiederzulassung einer Logopädin nach Strafurteil
6. Häusliche Krankenpflege
a)
Schiedsspruch zu Vertrag über häusliche Krankenpflege kein Verwaltungsakt
b)
Qualifikation als fachliche Leitung eines ambulanten Krankenpflegedienstes
c)
Unterlassungsanspruch: Pflegedienst gegen Krankenkasse
7. Abschluss einer
Vergütungsvereinbarung mit Leistungserbringerin für Haushaltshilfe
8. Entgeltanspruch eines
Rettungsdienstes: Verjährung nach vier Jahren
X. Krankenkassen
1. Wettbewerbswidrigkeit des
Aufnahmeverfahrens für Neukunden
2. Umlagepflicht zur Sanierung einer
überschuldeten Krankenkasse
3. Amtsenthebung und Amtsentbindung
eines Mitglieds des Vorstands
4. Kostenerstattung für betreute
Sozialhilfeempfänger
XI. Verfahrensrecht
1. Einstweilige Anordnung und
fehlende Mitwirkung im Verwaltungsverfahren
2. Einstweiliges
Rechtsschutzverfahren ohne vorherigen Antrag bei Krankenkasse
XII. Entscheidungen des BSG
1. Künstliche Befruchtung:
Altersgrenze für Männer
2. Arzneimittel
a)
Off-Label-Use: Immunglobulin bei Multipler Sklerose
b) Kein
Anspruch auf cannabinoidhaltige Arzneimittel zur Schmerztherapie
3. Kein behindertengerechter Umbau
eines Pkw
4. Zuzahlungen: Bruttoeinnahmen des
laufenden Kalenderjahres
5. Krankenhausbehandlung
a)
Vollstationärer Krankenhausbehandlung auf Intensivstation
b) Stationäre
Behandlung beim Fehlen einer geeigneten Unterkunft
c) Herausgabe
von Behandlungsunterlagen eines Krankenhauses an den MDK
6. Krankenpflege-Unternehmen
a) Zahlung
von Verzugszinsen im Verzugsfalle
b)
Vergütungsposition "Kompressionsstrümpfe/-hose, An und Aus ... 14,95 DM"
7. Veröffentlichung von
Vorstandsvergütungen
C. Entscheidungen anderer Gerichte
I. Ärztliches Berufsrecht
1. Approbationswiderruf nach
Abrechnungsbetrug als Vertragsarzt/Strafbefehl
2. Erlaubnis nach § 13 ZHG nicht auf
Dauer
3. Vertragsrecht
a)
Verbindlichkeit der Kaufpreiszusage des Praxisnachfolgers vor
Zulassungsausschuss
b) Einrede
mangelnder Klagbarkeit trotz Fehlens wirksamer Schiedsabrede
4. BGH/Strafrecht: Einwilligung nur
für lege artis durchgeführte Heilbehandlung
5. UWG: "Fachklinik für
Kieferorthopädie" ohne Kieferorthopäden
6. Unzulässiges Führen der
Bezeichnung "Master of Science Kieferorthopädie"
7. Kammerbeitrag für
Psychotherapeuten bei Beschäftigung in einer Beratungsstelle
8. Versorgungswerk
a) BVerwG:
Keine Hinterbliebenenrente der Versorgungseinrichtung für Lebenspartner
b)
Aufnahmestopp für Ärzte ab 45 Jahre
II. Arzthaftung
1. BGH: Aufklärungspflicht bei
Anwendung einer Außenseitermethode (Racz-Methode)
2. BGH: Heilversuch mit erst im Laufe
der Behandlung zugelassenem Arzneimittel
3. BGH: Risikoaufklärung über
geänderte Medikation
4. BGH: Darlegungs- und Beweislast
bei Risiken aus Arztpraxis
5. Haftung für Behandlungsfehler des
Durchgangsarztes
6. Arztpflichten bei der Erstellung
von OP-Berichten
7. Eingriffsaufklärung vor offenen
Biopsie eines Brustwirbelkörpers
8. Zeckenschutzimpfungen
9. Grober Behandlungsfehler durch zu
späte Entscheidung für Schnittentbindung
10. Verdacht auf hohen Blasensprung
bei Schwangeren und Testung
11. Aufklärung über Risiko einer
Unfruchtbarkeit bei Ausschabung
12. Ansprüche bei fehlerhafter
Zahnprothetik
III. Arzneimittel/Arzneimittelvertrieb/Medizinprodukte
1. BVerwG: Streichung eines
Arzneimittels aus der Traditionsliste (Gelée Royale)
2. BVerwG: Abgrenzung
Nahrungsergänzungsmittel von Arzneimitteln
3. Zimtkapseln
4. UWG: Internet-Versandhandel aus
den Niederlanden nach Deutschland
5. Prämienpunkte für Bezug von
Dentalprodukten
IV. Private Krankenversicherung/Beihilfe/Privatbehandlung
1. BGH: Komplexgebühr Nr. 437 GOÄ
2. Beihilfe
a) Festlegung
der Beihilfefähigkeit von Medikamenten über Verweisung auf Bundesausschuss
b)
Analytische Psychotherapie/tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie
V. Vergaberecht bei Verträgen zur integrierten Versorgung
VI. Verschiedenes
1. Generalanwalt EuGH:
Zwangsversetzung in Ruhestand
2. BVerfG: Eingeschränktes
Werbeverbot im Internet - Geistheiler
3. BGH: Haftung für das deliktische
Handeln eines Scheinsozius
4. BVerwG: Faltenunterspritzung durch
Kosmetikerin als Ausübung der Heilkunde
5. Genehmigungserteilung für vier
Krankentransportwagen
6. Konkurrentenklage eines
Krankenhausträgers
7. Steuerrecht
a) BFH:
Umsatzsteuerliche Behandlung medizinischer Laboruntersuchungen
b) BFH:
Beschäftigung freier Mitarbeiter durch Freiberufler (Krankengymnast)
Verzeichnis der Entscheidungen
Anhang I: BSG - Anhängige Revisionen Vertragsarztrecht
Anhang II: BSG - Anhängige Revisionen Krankenversicherung (Leistungsrecht)
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