Rechtsprechungsinformationsdienst 04-2008

Indexübersicht

A. Vertragsarztrecht

    I. Honorarverteilung

        1. Psychotherapeuten: 90 %-Regelung für Fachärztin für psychoth. Medizin bei „Doppelzulassung“
        2. Verzicht auf Rückforderung von Überzahlungen nach Honorarneuberechnung
        3. Betriebsstättennummer für Anästhesiologen als Abrechnungsvoraussetzung
        4. Aufhebung bestandskräftiger Honorarbescheide: Verschulden begründet keine Atypik
        5. Aufrechnung im Insolvenzverfahren mit Vorschusszahlungen
        6. KV Hessen
            a) Bindende Vorgabe des Bewertungsausschusses für Regelleistungsvolumen (Nephrologen)
            b) Honorarbescheide ab Quartal II/05
                aa) Benachteiligung der Einzelpraxen/Bewertungsausschuss/Regelleistungsvolumen/Punktwert
                bb) Bewertungsausschuss/Honorarkürzung Ziff. 7.5/Quotierter Punktwert/Mindestpunktwert
                cc) Anästhesieleistungen bei Belegarztfällen nicht im Regelleistungsvolumen
                dd) Vergütung der kurativen Koloskopie kann quotiert werden
                ee) Bindung an Bewertungsausschuss: Unzulässige Kürzung (Ziff. 7.5 HVV)
                ee) Ambulantes Operieren: Fachgruppendurchschnitt bei Praxisverlegung
            c) Regelleistungsvolumen und Sonderregelung
                aa) Internist und Proktologe
                bb) Kinder- und Jugendpsychiatrie: Praxisanfänger
                cc) Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten: Probatorische Sitzungen/Neuniederlassung
                dd) Abgestaffelte Vergütung bei Überschreiten der Fallzahl
            d) Gynäkologische Praxis mit zytologischem Einsendelabor: Getrennte Budgets
            e) Erhebung einer Kostenumlage durch Geschäftsausschuss einer Bezirksstelle der KV Hessen
        7. Zahnärzte: Anrechnung einer HVM-Honorarbegrenzung auf Degressionsabzug

    II. Sachlich-rechnerische Berichtigung

        1. Honorarberichtigung wegen Nachvergütung für Psychotherapeuten
        2. Psychotherapieleistungen ohne Genehmigung nach der PsychotherapieVb
        3. Nr. 16 u. Nr. 8653 EBM 1996 bei Carcinoma in situ
        4. Nrn. 7024 und 7025 EBM 1996: Nutzung eines Multi-Leaf-Collimators

    III. Zahnarztregister/Zweigpraxis/Genehmigung/Bereitschaftsdienst/IV-Vertrag

        1. Zahnarztregister: Keine Vorbereitungszeit bei einem Privatzahnarzt
        2. Zweigpraxis
            a) „Unterversorgung“ in großstädtischem Planungsbereich
            b) Keine Versorgungsverbesserung ohne Tätigkeitsschwerpunkt Kinderzahnheilkunde
            c) Keine Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung bei Fahrzeit von 45 Minuten
        3. Genehmigungen
            a) Widerruf einer Sonographiegenehmigung
            b) Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtung ohne Zweigpraxisgenehmigung
            c) Drittwiderspruch gegen Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtung
        4. Regionale Beschränkung eines IV-Vertrags

    IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz

        1. Regresse
            a) ASI-Therapie
            b) Arzneimittelregress: Geltendmachung von Praxisbesonderheiten
            c) Verordnete physikalisch-medizinische Leistungen: Offensichtliches Missverhältnis
            d) Sprechstundenbedarf: Belegärztlich und nicht belegärztlich tätige Chirurgen
        2. Richtgrößen für Arzneimittel im Jahr 2001: Anthroposophische Praxisausrichtung

    V. Zulassungsrecht

        1. Zulassungsfähigkeit eines Facharztes für Herzchirurgie
        2. Praxisnachfolge
            a) Ausschreibung: Bewerbung als Praxisnachfolger nach Verstreichen der Bewerbungsfrist
            b) Bewerberauswahl bei Freiwerden eines Vertragsarztsitzes (§ 23 Ziff. 3 BedarfsplRL-Ä)
            c) Praxisnachfolge in Gemeinschaftspraxis unabhängig von Dauer des Bestehens der Praxis
        3. Sonderbedarfszulassung
            a) Kinder- und Jugendmediziner mit der Schwerpunktbezeichnung Pneumologie
            b) Keine Sonderbedarfszulassung mit Praxisschwerpunkt „Schmerztherapie“
        4. Zulassungsentziehung
            a) Zulassungsausschuss kann nicht sofortige Vollziehung anordnen
            b) Beschäftigung eines nicht approbierten Mitarbeiters
        5. 68 Jahres-Altersgrenze
            a) Keine einstweilige Anordnung trotz Vorhaben zur Abschaffung der Altersgrenze
            b) Übergeordnete Rechtsnormen, welche Wirksamkeit der Altersgrenze in Frage stellen können
            c) Rechtmäßigkeit der Altersregelung/Übergangsrecht bei Abschaffung
        6. Ruhen der Zulassung bei Ruhen der Approbation
        7. Keine Praxisverlegung für ein Fachgebiet bei „Doppelzulassung“
        8. Fehlendes Fortsetzungsfeststellungsinteresse nach Erledigung eines Praxisnachfolgeverfahrens

    VI. Erweiterte Honorarverteilung (EHV) der KV Hessen

    VII. Gesamtvertrag/Gesamtvergütung

        1. Festsetzung des AOP-Vertrags durch Schiedsamt
        2. Nachvergütung für psychotherapeutische Leistungen: Bindung an Gesamtvertrag

    VIII. Unterlassung: Behandlung altersabhängiger Maculadegeneration nur bei Vertrag

    IX. Streitwert/Anwaltsvergütung

        1. Untätigkeitsklage: Dauer der Untätigkeit
        2. Keine Reduktion des Auffangwerts im einstweiligen Rechtsschutzverfahren
        3. Aufschiebende Wirkung der Klage gegen durch Schiedsamt festgesetzten AOP-Vertrag
        4. Genehmigung nach § 121a SGB V
        5. Erhöhte Gebühr nach Nr. 2400 VV („schwierig“) in Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren

    X. Entscheidungen des BSG

        1. Honorarverteilung
            a) Honorartöpfe: Beobachtungs- und Reaktionspflicht
            b) Ausgleich bei Über- und Unterschreitungen zwischen einzelnen Budgets
        2. Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst: Vertreter bei Ungeeignetheit
        3. Wirtschaftlichkeitsprüfung: Neuregelung/Regelprüfmethode
        4. Keine Ermächtigung wegen Fremdsprachenkenntnisse
        5. West-Ost-Transfer von Gesamtvergütungsanteilen - Vertragszahnärztlicher Versorgungsbereich
        6. Anforderungen an integrierte - Leistungssektoren übergreifende - Versorgung
        7. Streitwert: Beanstandung der Richtlinien des GBA

B. Krankenversicherungsrecht

    I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

        1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
            a) Photodynamischer Therapie (PDT) mit Visudyne (Wirkstoff: Verteporfin)
            b) Interstitielle Brachytherapie mit Permanent-Seeds
        2. Künstliche Befruchtung
            a) ICSI-Behandlungen: Keine Kosten für Ehefrau
            b) Kein Anspruch für Frauen nach dem 40. Lebensjahr
            c) Keine Verfassungswidrigkeit des § 27a SGB V
        3. Zahnärztliche Leistungen
            a) Wurzelkanalbehandlung an Backenzähnen (Molaren)
            b) Kein Anordnungsgrund für erneute Versorgung mit Zahnersatz nach Mängelrüge

    II. Kostenerstattungsanspruch

        1. Kausalitätserfordernis: Vorherige Genehmigung der Fahrkosten
        2. Unwirksamkeit von Selbstzahlerklauseln
        3. Hyperthermie/Behandlung in Privatkrankenhaus

    III. Stationäre Krankenhausbehandlung

    IV. Krankenbehandlung im Ausland

        1. Vorabersuchen EuGH: Kostenerstattung nach Notfallbehandlung in spanischer Privatklinik
        2. Kosten für Rettungshubschrauber in der Schweiz
        3. Zahnprothetische Behandlung in der Tschechischen Republik

    IV. Arzneimittel

        1. Off-Label-Use
            a) Arzneimittel Revlimid® (Wirkstoff: Lenalidomid)
            b) Immunglobulinpräparate
                aa) Immoglobin-Präparat HSANDO10
                bb) Immunglobulin Octagam® bei Multipler Sklerose
            c) Wirkstoff Methylphenidat (Concerta, Ritalin, Equasym, Medikinet): ADHS im Erwachsenenalter
        2. Fehlende arzneimittelrechtliche Zulassung
            a) Captagon zur Behandlung einer Tagesmüdigkeit ("Narkolepsie")
            b) Lidoderm (Heftpflaster mit dem Wirkstoff Lidocain)
        3. Nahrungsergänzungsmittel(hier: Seravit)
        4. Mistel-Präparat Iscador bei malignen Tumoren
        5. Potenzmittel Caverject
        6. Wangenauffüll-Behandlung mit "New-Fill/Sculptra"
        7. Versorgung ohne Arzneimittelfestbetrag: Sortis® (Wirkstoff Atorvastatin)

    V. Hilfsmittel

        1. Hörgeräte
            a) Unwirksamkeit der Festbetragsfestsetzung
            b) Verhältnis zwischen Rentenversicherer und Krankenkasse
        2. Orthopädische Badeschuhe

    VI. Häusliche Krankenpflege/Haushaltshilfe

        Insulininjektion in Behindertenwerkstatt/Zuständigkeit des überörtlichen Trägers

    VII. Zuzahlung/Fahrkosten/Reha

        1. Fahrkosten: Kostenerstattung für Taxifahrten nur nach ärztlicher Verordnung
        2. Rehabilitation
            a) Berechtigte Wünsche bei der Auswahl der Rehabilitationseinrichtung
            b) Vater-Kind-Kur: Zuzahlungsbefreiung /Fahrkosten/Gepäckaufgabe/Taschengeld

    VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern

        1. Beziehungen zu Krankenhäusern
            a) Freier Gestaltungsrahmen der Krankenkasse für Einwendungen gegen Abrechnung
            b) Keine Verwirkung vor Verjährung
            c) Ambulante vor stationärer Behandlung
            d) Kein Akteneinsichtsrecht einer Krankenkasse ohne Patienteneinwilligung
            e) Abschlag bei stationärer anstatt vorstationärer Diagnostik
        2. Arzneimittelhersteller
            a) Keine aufschiebende Wirkung der Klage gegen Rabattvereinbarung
            b) Festbetrag für Arzneimittelgruppe "Angiotensin-II-Antagonisten, rein" (Arzneimittel LORZAAR)
        3. Hilfsmittelerbringer: Ansprüche bis Ende 2008 nach Übergangsrecht
        4. Krankentransportunternehmen
            a) Fehlen einer vorherigen Genehmigung der Krankenkasse
            b) Kein Vorrang des Landes- oder Kommunalrechts in Brandenburg

    IX. Angelegenheiten der Krankenkassen

    Kein Wahltarif für auf Zahnersatz beschränkte Kostenerstattung

    X. Verfahrensrecht: Kein unmittelbares Klagerecht gegenüber GBA

    XI. Entscheidungen des BSG

        1. Krankenbehandlung wegen Entstellung (Brustvergrößerung wegen Asymmetrie)
        2. Arzneimittel
            a) Off-Label-Use: Antrag eines Vertragsarztes (Immunglobuline bei MS)
            b) Gerichtliche Überprüfung einer Richtlinie (Lorenzo´s Öl)
        3. Kosten für Fahrten zum Rehabilitationssport
        4. Zuzahlungen für Bezieher von Arbeitslosengeld II
        5. Krankenhausvergütung
            a) Nachträglicher Abrechnungsstreitigkeit und Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung
            b) Einschränkungen des Versorgungsauftrags
            c) Vergütungsanspruch eines Rettungsdienstes: Vierjährige Verjährungsfrist

C. Entscheidungen anderer Gerichte

    I. Ärztliches Berufsrecht

        1. Ruhensanordnung der Approbation wegen Verweigerung einer Untersuchung
        2. Anerkennung einer Ausbildungsstätte (Systemische Therapie/Familientherapie)
        3. Geltung einer Übergangsregelung der Weiterbildungsordnung (hier "Proktologie")
        4. Wettbewerbsrecht
            a) Verweisung von Patienten eines Augenarztes zur Messungen an ein Augenoptikergeschäft
            b) Teilhabe am Handel mit selbst verordneten Medizinprodukten
            c) "Männerarzt (CMI)" ohne erläuternde Zusätze
            d) Begriff “Zentrum” im Rahmen eines MVZ
            e) Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurg in Rubrik "Ärzte: Plastische Chirurgie"
            f) Bezeichnung einer Zahnartpraxis als "Ärztegemeinschaft" ist nicht irreführend
        5. Abrechnung individueller Gesundheitsleistungen nur mit vorheriger schriftlicher Zustimmung
        6. Versorgungswerke
            a) Zulässige Beitragspflicht aufgrund Zwangsmitgliedschaft in der bay. Ärzteversorgung
            b) Befreiung zugezogener Zahnärzte von Mitgliedschaft im Altersversorgungswerk
            c) Unveränderte Beitragspflicht trotz geltend gemachter Verluste aus Gastronomiebetrieb

    II. Arzthaftung

        1. BVerfG: Beschlussverfahren nach § 522 II ZPO in Arzthaftungsprozessen
        2. Aufklärungspflichten
            a) Aufklärung bei ambulanter Behandlung
            b) Kein Anscheinsbeweis für ärztliches Fehlverhalten nach Herzkatheteruntersuchung
            c) Eingriffsaufklärung vor chirurgischer Operation (hier: ästhetische Brusterweiterung)
            d) Schmerzensgeld für Akupunkturbehandlung ohne ärztliches Aufklärungsgespräch
            e) Fehlende Aufklärung nach neuem Befund bei OP (Kölner "Zwitterprozess")
            f) Intravenöse Injektionen zur Vorbereitung von Diagnosemaßnahmen durch MTA
        3. Keine Haftung eines Internisten für spätere Embolie durch Verzicht auf Antikoagulationstherapie
        4. Ausschluss einer tiefen Beinvenenthrombose/Dokumentation
        5. Gynäkologische TVT-Implantation trotz nachgewiesener Perforation des Dünndarms
        6. Geburten
            a) Haftung für Versäumnisse bei Problemgeburt
            b) Ärztliche Aufklärungspflicht vor dem Legen einer Cerclage/Kind als Schaden
            c) Aufklärungspflicht bei Schnittentbindung nur bei Indikation/Armplexuslähmung
            d) Leitlinien für eine Schnittentbindung auf eine Notsectio
            e) Schmerzensgeld bei schwersten hypoxischen Hirnschäden
        7. Sturz in der Klinik
        8. Sachverständige/Beweisverfahren
            a) Sachverständiger aus akademischem Lehrkrankenhaus bei bekl. Lehrkrankenhaus
            b) Hinweis des Sachverständigen auf fehlende Aufklärung des Patienten
            c) Selbstständiges Beweisverfahren ohne Glaubhaftmachung des Sachvortrags
            d) Behauptung eines ärztlichen Behandlungsfehlers
        9. Zahnärzte
            a) Schmerzensgeldanspruch wegen fehlerhaften Zahnersatzes
            b) Extraktion eines Weisheitszahns
            c) Aufklärung eines Kassenpatienten über höherwertigen Zahnersatz

    III. Privatbehandlung/Private Krankenversicherung/Beihilfe

        1. Privatbehandlung
            a) BGH: Notwendige Bestandteile der Zielleistung der Leistungsbeschreibung
            b) Abtretung an Inkassostelle/Unwirksamkeit einer Vergütungsvereinbarung
            c) Dokumentationsanforderung für Leistungsnachweis
            d) Verwirkung des Honoraranspruchs bei verspäteter Rechnungsstellung
            e) Einsichtnahme in Originalbehandlungsunterlagen
        2. Private Krankenversicherung: Kosten einer LASIK-Operation
            a) Kosten einer LASIK-Operation sind nicht erstattungsfähig
            b) Erstattungsfähigkeit im Einzelfall
        3.Beihilfe
            a) BVerwG
                aa) Vorläufig weitere Anwendung der Beihilfevorschriften des Bundes/Potenzsteigernde Mittel
                bb) Vorerst grundsätzlich keine Beihilfe für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel
                cc) Pauschale Kürzung der Beihilfe durch Kostendämpfungspauschale
            b) Delegation therapeutischer Leistungen an nichtärztliches Personal
            c) Ambulante Suchttherapie durch einen Drogenberater
            d) Anwendungs- bzw. körperbezogene Kostenzuordnung bei künstlicher Befruchtung
            e) Anspruch auf weitere Beihilfe zu den Aufwendungen für Implantatbehandlung
            f) Heilbehandlung durch nahen Angehörigen des Beihilfeberechtigten

    IV. Arzneimittel/Arzneimittelvertrieb/Medizinprodukte

        1. EuGH
            a) Apothekenvertrag mit Krankenhaus
            b) Weigerung zur Belieferung von Großhändlern, die Parallelausfuhren tätigen
            c) Genehmigung für das Inverkehrbringen eines Humanarzneimittels
        2. BGH
            a) Arzneimittelwerbung auf Verpackung
            b) Parallelimporteur mit Unternehmenslogo auf Umverpackung (Lefax/Lefaxin)
            c) Diätetisches Lebensmittel für besondere medizinische Zwecke (MobilPlus-Kapseln)
        3. Zimtkapseln als Arzneimittel
        4. Nicht produktbezogene Imagekampagne: Unzulässige Werbegaben an Ärzte
        5. Verstoß gegen Arzneimittelpreisbindung bei Stundung der gesetzl. Zuzahlung
        6. Keine Arzneimittelabgabe durch Automaten
        7. Arzneimittelwerbung:
            a) Irreführung bei fachlich umstrittener Wirksamkeitsangabe
            b) Produktbezeichnung "W Dolo Extra 25 mg" als irrführende Werbung
        8. Keine Erlaubnispflicht für Umfüllen von Verpackungen
        9. Ausreichende Gebrauchsinformation schließt Schadensersatzanspruch aus

    V. Vergaberecht: Ausschließliche Zuständigkeit der Sozialgerichte

    VI. Verschiedenes

        1. Generalanwalt EuGH: Bedarfsprüfung für Bewilligung eines Ambulatoriums der Zahnheilkunde
        2. BGH: BGB-Gesellschaft: Fortsetzungsklausel im Gesellschaftsvertrag
        3. Krankenhäuser
            a) BVerwG: Berichtigung des Budgets
            b) Vorläufige Aufnahme in den Krankenhausplan
            c) Mindererlös eines Krankenhauses bei fehlender Kostenübernahme
            d) Kein Leistungsbescheid bei privatrechtlichem Behandlungsvertrag
            e) Fusionskontrolle bei Anstalt öffentlichen Rechts (Universitätsklinikum Greifswald)
            f) Keine Gerichtsgebührenbefreiung für gemeinnützige GmbH
        4. Keine Leistungspflicht des Haftpflichtversicherers bei Auflage nach § 153a StPO
        5. Vorläufiges Berufsverbot für Hebamme wegen fehlerhafter Geburtshilfe und Abrechnungsbetruges
        6. Prüfungsfreie beschränkte Heilpraktikererlaubnis für Physiotherapeuten
        7. Laser-Akupunktur nur durch Heilberufler
        8. Widerruf der Heilpraktikererlaubnis bei Unterlassen der Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe
        9. Bezeichnung "Kleintierpraxis und Fachpraxis für Zahnheilkunde und Kieferorthopädie"
        10. Berufsständisches Versorgungsrecht: Beitragsberechnung bei der Rechtsanwaltsversorgung
        11. Kein Entschädigungsanspruch des Sachverständigen bei Unverwertbarkeit der Leistung
        12. Keine Zuzahlungsfreiheit bei GKV-Leistungen für Sozialhilfebezieher

Verzeichnis der Entscheidungen 

Anhang I: BSG - Anhängige Revisionen Vertragsarztrecht 

Anhang II: BSG - Anhängige Revisionen Krankenversicherung (Leistungsrecht)