Rechtsprechungsinformationsdienst 01-2009

Indexübersicht

A. Vertragsarztrecht

    I. Honorarverteilung

        1. Verspätete Trennung der haus- und fachärztlichen Versorgung (KV Hamburg, Quartale I u. II/00)
        2. DMP KHK: Parallelvergütung für koordinierende und weiterbehandelnde Ärzte
        3 .Radiologen mit Magnetresonanztomografie (KV Brandenburg)
            a) Quartale I-III/99
            b) Quartale I-IV/00
        4. Individualbudget
            a) Unzulässige Individualbudgets: Bindung an Bewertungsausschuss (KV Baden-Württemberg II/05)
            b) Zulässige Fortführung von Individualbudgets
            c) Einbeziehung eigener Notdienstfälle in Individualbudget
        5. Vergütungsausschluss bei Eingabefehler
            a) Einzug der Praxisgebühr/Fehlerhafte Angabe
            b) Berücksichtigung nachträglicher Abrechnungskorrektur/Unverhältnismäßigkeit
        6. Umlage für Gemeinschaftsaufgaben/Verwaltungskosten u. Verzinsung von Honorarnachvergütung
        7. Keine Verzinsung von Honorarnachzahlungen
        8. Rücknahme bestandskräftiger Honorarbescheide
            a) Nichtbeachtung der BSG-Rspr.
            b) Fehlerfreie Ermessensausübung bei Beschränkung auf Rechtsbehelfsverfahren
        9. KV Hessen
            a) Honorarbescheide ab Quartal II/05
                aa) Ausgleichsregelung nach EBM 2005: 5 %-Schwankungsbreite/Junge Praxis <
                bb) Trennung in haus- und fachärztlichen Bereich/Rücklage für Ausgleichsregelung
            b) Regelleistungsvolumen und Sonderregelung
                aa) Anästhesiologen: Ambulante Operationen bei MKG-Chirurgen
                bb) Diagnostische Radiologie im ländlichen Planungsbereich
            c) Quartale bis I/05
                aa) Individualbudgetierung: Diagnostische Radiologie im ländlichen Planungsbereich
                bb) Fallzahlbegrenzungsmaßnahme
        10. Zahnärzte
            a) Keine Notfallbehandlungen durch Vertragszahnärzte
            b) Kein geringeres Budget für auch bei KV abrechnende MKG-Chirurgen

    II. Sachlich-rechnerische Berichtigung

        1. Plausibilitätsprüfung: Tagesprofil über 12 Stunden
        2. Fehlende Genehmigung einer Anstellung
        3. Präanästhesiologische Untersuchungen: Ziff. 31831 EBM 2005
        4. Nr. 17 EBM 1996: Beratung nach Implantation eines Herzschrittmachers
        5. Zahnärzte
            a) Keine Einleitung einer Wurzelkanalbehandlung bei Schmerzfallbehandlung
            b) Nr. 56c BEMA-Z/Nr. 1486 GOÄ

    III. Arztregister/Zweigpraxis/Genehmigung/Bereitschaftsdienst

        1. Keine Eintragung in Arztregister für Gesprächspsychotherapeut
        2. Eintragung in Arztregister: Allgemeinmedizin und fünfjährige Weiterbildungszeit
        3. Qualitätssicherung
            a) Nachweis mit Bilddokumentation einschl. Zoekum
            b) Nachweispflicht für Qualität eines Langzeit-EKG-Geräts
        4. Zweigpraxis
            a) Keine defensive Konkurrentenklage/Versorgungsverbesserung
            b) Keine defensive Konkurrentenklage
            c) Kinderwunschzentrum: Kooperation mit Endokrinologen
            d) Psychotherapeutische Zweigpraxis: Versorgungsverbesserung/Residenzpflicht
        5. Genehmigung: Kein Vertreter nach Zulassungsentziehung
        6. Bereitschaftsdienst
            a) Umlage zur Notdienstgemeinschaft nach Ausscheiden als Vertragsarzt
            b) Erhebung einer Kostenumlage durch Notdienstgemeinschaft
            c) Anspruch auf Teilnahme an Notdiensten in einem anderen Notdienstbezirk
        7. Kein Zuschuss für Beschäftigung einer Weiterbildungsassistentin über 45 Jahre

    III. Disziplinarrecht

        1. Ruhen der Zulassung bei Abrechnung nicht erbrachter Leistungen
        2. Nichteinhaltung des zeitlichen Abstands zur letzten Gesundheitsuntersuchung

    IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz

        1. Praxisbesonderheit Psychosomatik
        2. Ganzkörperuntersuchung und besondere Patientengruppen
        3. Regresse
            a) Sprechstundenbedarfsregress: Verordnung von "Aqua Bidest Plastik" (steriles Wasser)
            b) Regress gegen Gemeinschaftspraxis
            c) Humanes Leukozyten-Ultrafiltrat
            d) Arzneimittelrichtgrößen Niedersachsen 2001: Fehlerhafte Erfassung der Verordnungsdaten

    V. Zulassungsrecht

        1. Zulassungsantrag vor Anordnung der Überversorgung bei fehlender Arztregistereintragung
        2. Medizinische Versorgungszentren
            a) Gründung eines MVZ durch Handelsgesellschaft
            b) Keine Übertragung einer Vertragsarztstelle zu Gunsten eines anderen MVZ
        3. Keine Klagebefugnis der Erben bei Verlust der Praxis
        4. Fortgeltungsklausel für angestellten Arzt im Falle einer Praxisnachfolge
        5. Sonderbedarfszulassung
            a) Versorgungsbedarf aufgrund zu langer Wartezeiten
            b) Lokaler Versorgungsbedarf (HNO-Ärzte)
            c) Lokaler Sonderbedarf Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie
            d) Defensive Konkurrentenklage gegen Sonderbedarfszulassung ist unzulässig
        6. Nebenbestimmung bei Gemeinschaftspraxis aus Zahnärztin und MKG-Chirurg
        7. Zulassungsentziehung
            a) Sexuelle Belästigung der Patientinnen
            b) BVerfG: Gröbliche Pflichtverletzung und "Wohlverhalten"
        8. 68 Jahres-Altersgrenze
            a) BVerfG: Keine Annahme einer Verfassungsbeschwerde gegen BSG-Urteil
            b) Rechtmäßigkeit der Altersgrenze
            c) Praxisfortführung wegen gesetzgeberischer Absicht der Abschaffung der Altersgrenze
        9. Ermächtigung: Folgenabwägung im einstweiligen Rechtsschutz

    VI. Erweiterte Honorarverteilung (EHV) der KV Hessen

        Öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch der KV bei Überzahlung

    VII. Gesamtvertrag/Gesamtvergütung/Integrierte Versorgung

        Integrierte Versorgung zwischen Institutsambulanz und niedergelassenen Ärzten

    VIII. Zertifizierung von Abrechnungsprogrammen

        1. Keine Programmzertifizierung bei Koppelung an Arzneimittelwerbung
        2. Pflicht zur Zertifizierung ist rechtmäßig
        3. Rechtsweg zu Sozialgerichten: Klage eines Praxissoftwarehersteller gegen KV

    IX. Verfahrensrecht

        1. Zuständigkeit deutscher Sozialgerichte bei Verzug ins Ausland
        2. Umdeutung eines Antrags auf einstweiligen Rechtsschutz in Widerspruch
        3. Vollstreckung: Keine aufschiebende Wirkung bei einer Leistungsklage
        4. Selbstanzeige einer ehrenamtlichen Richterin zur Befangenheit

    X. Streitwert/Anwaltsvergütung

        1. Eintragung in das Arztregister
        2. Einrichtung eines anästhesiologischen Notfalldienstes
        3. Defensive Konkurrentenklage gegen Sonderbedarfszulassung
        4. Zulassungsentziehung eines Laborarztes in Gemeinschaftspraxis
        5. Ermächtigung zur sozialpädiatrischen Versorgung für gemeinnützige Einrichtung
        6. Zertifizierung von Arztsoftware
        7. Anwaltsvergütung: Wirtschaftlichkeitsprüfverfahren als „schwierig“

    XI. Entscheidungen des BSG

        1. Honorarverteilung
            a) Angemessene Höhe der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen
            b) Einheitliche Quotierung nach Überschreiten einer Honorarobergrenze
            c) Ausschlussfrist für Abrechnung
        2. Fachkundenachweis Koloskopie
        3. Plausibilitätsprüfung: Nicht genehmigte Gemeinschaftspraxis bei Doppeleinlesung
        4. Wirtschaftlichkeitsprüfung
            a) Richtigkeit der Arzneimitteldateien/Erweiterte Arzneimitteldateien
            b) Zuständigkeit der Prüfgremien für ermächtigte Hochschulambulanzen
        5. Zulassungsrecht
            a) Altersgrenze von 68 Jahren
            b) Zulassungsentziehung
                aa) Gröbliche Pflichtverletzung und "Wohlverhalten"
            b) Prognose künftig ordnungsgemäßen Verhaltens
                cc) Berufungsausschuss kann ohne mündliche Verhandlung entscheiden
                dd) Keine Anfechtungsbefugnis eines Dritten gegen bestandskräftige Zulassungsentziehung
                ee) Verfahrensrüge unzureichende Gehörsgewährung (Psychotherap. Dokumentationspflichten)
            c) Keine Ermächtigung ohne vertragsarztrechtlich erforderliche formelle Qualifikation
        6. EHV der KV Hessen: Ermächtigungsgrundlage verfassungsgemäß
        7. Streitwert: Voller Regressbetrag trotz Neubescheidungsantrag

B. Krankenversicherungsrecht

    I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

        1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
            a) Interstitielle Brachytherapie mit permanenter Seed-Implantation
            b) Tenderpoint-Operation bei Fibromyalgie-Syndrom nach Prof. Dr. B.
            c) Excimer-Laser-Behandlung (phototherapeutische Keratektomie - PTK -)
            d) Dendritische Zelltherapie
            e) Immuntherapie: Mögliche positive Einwirkung auf Krankheitsverlauf
            f) Hyperbare Sauerstofftherapie
            g) Liposuktion (Fettabsaugung)
        2. Künstliche Befruchtung
            a) ICSI-Behandlungen: Keine Kosten für Ehefrau
            b) Keine Kostenübernahme für eine Polkörperdiagnostik
        3. Zahnärztliche Leistungen
            a) Kein weiterer Festzuschuss bei Neuanfertigung eines Zahnersatzes
            b) Keine Ausnahme von der Regelversorgung bei fehlendem Allergienachweis

II. Kostenerstattungsanspruch

        1. Keine Berücksichtigung von Apothekenrabatt bei Wahl zur Kostenerstattung
        2. Keine abweichende Vereinarung zum Kostenerstattungsverfahren (LDL-Apherese-Behandlung)
        3. Privatrezept bei Wahl der Kostenerstattung nach § 13 II SGB V
        4. ICSI-Behandlung: Kausalitätserfordernis
        5. Häusliche Krankenpflege: Fehlende Zahlungsverpflichtung
        6. Keine Kostenerstattung für Behandlung in Privatklinik

    III. Stationäre Krankenhausbehandlung

        1. Mammareduktionsplastik
        2. Magenband-Operation
        3. Laserepilationsbehandlung

    IV. Krankenbehandlung im Ausland

        1. Stationäre Behandlungen mit dem Medikament Y-90-DOTATOC in der Schweiz
        2. Elektrostimulationstherapie in Moskau

    V. Arzneimittel: Off-Label-Use

        1. BVerfG: Off-Label-Use-Rechtsprechung des BSG verfassungsgemäß
        2. Basisbehandlung mit Immunglobulin bei schubförmiger MS
        3. Immunglobuline bei Einschlusskörperchen-Myositis
        4. "Tebonin Forte" für die Behandlung von Augenerkrankungen
        5. Methylphenidathaltige Arzneimittel ("Ritalin®" oder "Concerta®”)bei ADHS

    VI. Hilfsmittel

        1. Motorgestützte Rollstuhl-Fahrrad-Kombination ("Therapie-Tandem", "Speedy-Tandem")
        2. Kein Elektrorollstuhl bei Versorgung mit Rollstuhl
        3. Elektrischer Rollstuhl: Fahrtauglichkeit trotz verminderten Sehvermögens
        4. Bewilligung eines Aktivrollstuhls ohne Benutzung für Rollstuhlsport
        5. Therapiedreirad
            a) Verlust der Gehfähigkeit vorbeugen
            b) Kein Anspruch bei Versorgung mit handbetriebenem Rollstuhl
        6. Winterschlupfsack und Sonnen- und Regendach für Reha-Buggy
        7. Kein Patientenlifter im einstweiligen Anordnungsverfahren
        8. Hörgeräte:
            a) Festbetrag als Obergrenze
            b) Probe eines Festbetragsgeräts 53
        9. Daisy Player ("Digital Accessible Information System")
        10. Anspruch auf EinkaufsFuchs für Blinde

    VII. Lymphdrainagen ohne Rezept wegen ärztlicher Budgetbeschränkung

    VIII. Häusliche Krankenpflege/Haushaltshilfe

        1. BVerfG: Kein zwingender Ausschluss der Behandlungspflege durch Grundpflege
        2. Keine Begrenzung häuslicher Krankenpflege (hier: Beatmungspflege)
        3. Verabreichung nicht verschreibungspflichtiger Medikamente mittels i. m.-Injektionen
        4. Digitale Enddarmausräumung als Dauerleistung

    IX. Zuzahlung/Fahrkosten/Reha/Soziotherapie

        1. Zuzahlungen: Belastungsgrenze nach Zahlungen im Kalenderjahr
        2. Fahrtkosten nur aus medizinischen Gründen
        3. Rehabilitation
            a) Vorrangige stationäre Krankenhausbehandlung bei schwerwiegender psychischer Erkrankung
            b) Ärztliche Verordnung für medizinische Rehabilitation
            c) Leistungen einer stationären Entwöhnungsmaßnahme nach Haftentlassung
            d) Leistungen zur medizinischen Rehabilitation während der Altersteilzeit
        4. Soziotherapie: Anspruch je Krankheitsfall in Dreijahreszeitraum

    X. Beziehungen zu Leistungserbringern

        1. Beziehungen zu Krankenhäusern
            a) Vergütungsabzug wegen Integrationsvertrag: Beweislastverteilung
            b) Beschränkung der Therapiemöglichkeiten mit Insulinanaloga durch Bundesausschuss
            c) Frist zur Prüfung nach Abrechnung (§ 275 Ic SGB V)
        2. Hilfsmittelerbringer
            a) Vergabeverfahren: Rahmenvereinbarung über Inkontinenzhilfen
            b) Ansprüche bis Ende 2008 nach Übergangsrecht
            c) Fehlen eines Versorgungsvertrags (Camoped-Bewegungsschienen)
        3. Heilmittelerbringer: Übliche Vergütung bei Fehlen einer Entgeltregelung
        4. Häusliche Pflege- und Versorgungsleistungen
            a) Fristlose Kündigung eines Versorgungsvertrags
            b) Anforderung von Mietverträgen bis 31.03.2007
        5. Krankentransportunternehmen: Fehlende Vereinbarung
        6. Kein Arzthonorar für medizinische Begleitung bei Verlegungsfahrten von Krankenkasse

    XI. Angelegenheiten der Krankenkassen

        1. Haftung des Vorstands
        2. Einstweiliger Rechtsschutz gegenüber Maßnahmen der Mitgliederwerbung
        3. Kein Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten bei Leistungsverzicht
        4. Unzulässigkeit einer kreditfinanzierten Anlagepolitik
        5. Zuständigkeit des Rentenversicherungsträgers: Erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP)

    XII. Verfahrensrecht

        Fehlender Anordnungsgrund bei Finanzierung der Behandlung durch Kredit

    XIII. Entscheidungen des BSG

        1. Künstliche Befruchtung
            a) Wahlrecht privat und gesetzlich versicherter Ehegatten
            b) Kosten bei privatversicherter Ehefrau
        2. Fingerteilprothese aus Silikon (Fingerepithese)
        3. Fahrkosten
            a) Fahrkosten bei nur einmal pro Woche stattfindender ambulanter Therapie
            b) Keine Fahrkostenerstattung für den Einsatz eines nichtbenutzten Rettungswagens
        4. Keine Begrenzung des Reha-Funktionstrainings durch Rahmenvereinbarung
        5. Krankenhausvergütung
            a) Überprüfung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit
            b) Annahme einer Krankenhausbehandlung auf psychiatrischem Gebiet
            c) Missbräuchliche Verwendung der Krankenversichertenkarte
            d) Kein Versorgungsvertrag bei Ablehnung eines Insolvenzverfahrens mangels Masse
        6. Kein Herstellerrabatt auf durch ausländ. Versandhandelsapotheke eingeführte Importarzneimittel
        7. Hilfsmittelerbringer: Vergütungsanspruch ohne Beteiligung an Rahmenvertrag
        8. Vergütung eines privaten Rettungsdienstes bei vertragslosem Zustand
        9. Übernahme der Krankenbehandlung für nicht versicherte Sozialhilfeempfänger

C. Entscheidungen anderer Gerichte

    I. Ärztliches Berufsrecht

        1. Approbation
            a) Approbationswiderruf: Strafurteil wegen sexueller Handlungen im Notdienst
            b) Erledigung einer "vorläufig" erteilten Approbation
        2. Berufsrecht
            a) Eigenwerbung durch Arzt im Fernsehen
            b) Bezeichnung einer Gemeinschaftspraxis als "Hausarztzentrum"
        3. Ziviles Vertragsrecht
            a) BGH: Innenausgleich bei Gemeinschaftspraxis
            b) Keine Gemeinschaftspraxis nur zur Gewinnbeteiligung
        4. Wettbewerbsrecht
            a) Keine „Klinik“ ohne stationäre Aufnahmemöglichkeit
            b) „KV Zuordnung: Kardiologie“/„Versorgungsschwerpunkt Kardiologie“
        5. Zahnärzte
            a) Redaktionelle Werbung für Zahnarzt in Anzeigenblatt (Implantationsmethode)
            b) "Master of Science Kieferorthopädie"
            c) Dentallegierungen mit Zugabe technischer Geräte für Scheinentgelt
        6. Kammern
            a) Anerkennung einer Zusatzbezeichnung nach Kammerwechsel
            b) Kein Kammerbeitrag für Arzt als Vorstandsvorsitzenden einer AG
            c) Tätigkeit als klinische Psychologin begründet Pflichtmitgliedschaft
            d) Tätigkeit in kirchlicher Beratungsstelle begründet keine Pflichtmitgliedschaft

    II. Arzthaftung

        1. BGH
            a) Einwand der hypothetischen Einwilligung erst im zweiten Rechtszug
            b) Persönliche Haftung des Durchgangsarztes
        2. Haftung des Arztes mit Zielauftrag
        3 Diagnoseirrtum (jugendliche Schizophrenie „Hebephrenie“/Reifungskrise)
        4. Allgemeinarzt übersieht schwerwiegenden Verlauf einer Krankheit
        5. Aufklärung ausländischer Patienten notfalls durch Dolmetscher
        6. Austreten von Kirschnerdraht nach Knieoperation
        7. Unvermeidbares Risiko bei Hirneinblutung nach Kiefernhöhlenoperation
        8. Durchtrennung des Hauptgallengangs bei Gallenblasen-OP
        9. Schmerzensgeld bei mangelhafter Krankenhauspflege
        10. Geburten
            a) Aufklärung zur Schnittentbindung und Risiko einer Schulterdystokie
            b) Unterhaltsbelastung für gesund geborenes Kind nach Beratung (§ 218a StGB) kein Schaden
        11. Schmerzensgeld bei hoher Querschnittslähmung
        12. Sachverständige/Beweisverfahren
            a) Unzureichendes Parteigutachten des MDK
            b) Frist zur Ablehnung eines Sachverständigen
        13. Zahnärzte: Erhöhtes Kariesrisiko bei kieferorthopädischer Behandlung

    III. Privatbehandlung/Private Krankenversicherung/Beihilfe

        1. Privatbehandlung
            a) Fälligkeit der Entgelte für allgemeine Krankenhausleistungen
            b) Einsicht in Krankenunterlagen durch Erben
        2. Private Krankenversicherung
            a) Kosten einer ambulanten Behandlung in Kinderheilstätten-GmbH
            b) Wahlarzthonorar für veranlasste nicht ärztliche Leistungen
            c) Anspruch auf Vollnarkose wegen Zahnbehandlungsphobie
        3. Beihilfe
            a) ICSI und Maßnahmen bei pflichtversicherter Ehefrau eines Beamten
            b) Beihilfefähigkeit von Behandlungskosten einer Privatklinik
            c) "Dronabinol" bei austherapiertem MS-Kranken
            d) Ausschluss nicht verschreibungspflichtiger Medikamente
            e) Wissenschaftl. nicht anerkannte Arzneimittel (ayurvedisches Präparat H 15 Gufic)
            f) Ausschluss von Mitteln zur Potenzsteigerung
                aa) Schwellkörperautoinjektionstherapie (SKAT) mit Caverject und Androskat
                bb) Keine Beihilfefähigkeit des Arzneimittels „Cialis“

    IV. Arzneimittel/Arzneimittelvertrieb/Medizinprodukte

        1. Generalanwalt EuGH
            a) Besitz und Betrieb von Apotheken kann Apothekern vorbehalten werden
            b) Apothekervorbehalt/Arzneimittelvertriebsunternehmen und kommunale Apotheken
        2. BGH: Verbot der Arzneimittelwerbung mit irreführendem Hinweis auf Genesung
        3. BVerwG: Nachzulassung homöopathischer Kombinationsarzneimittel (Cefakliman)
        4. Abgrenzung zwischen Arzneimitteln und kosmetischen Mitteln
        5. Apothekenversandhandel
            a) Kein Rabatt auf Rezept im Versandhandel einer ausländischen Apotheke
            b) Irreführende Werbung mit „BVDVA-Gütesiegel“
        6. Medikamentenlieferung: Ausdehnung des verlängerten Eigentumsvorbehalts
        7. Arzneimittelwerbung:
            a) Werbung ohne Pflichtangaben/Apothekenkundenzeitschriften
            b) Keine Haftung für bekannte Nebenwirkungen (Medikament „VIOXX“)

    V. Vergaberecht

        1. Generalanwalt EuGH: Krankenkassen als öffentliche Auftrageber (Lieferung orthopädischer Schuhe)
        2. Ausschließliche Zuständigkeit der Sozialgerichte
        3. BGH: Rettungsdienstleistungen

    VI. Verschiedenes

        1. EuGH: Altersabstandsklauseln in Versorgungsordnungen
        2. BVerfG: Keine Zurückweisung durch Gerichtsbeschluss bei umstrittenen Rechtsfragen
        3. BGH
            a) Wettbewerbsrecht: Wirksamkeitsnachweis für eine bilanzierte Diät - Priorin
            b) Betreuungsverfahren: Fehlerhafte Genehmigung der Unterbringung in geschlossener Einrichtung
            c) Auslegung eines Teilungsabkommens zwischen gesetzl. Kranken- und Haftpflichtversicherung
        4. BSG: Kein Ersatz der Umsatzsteuer für Befundbericht
        5. Krankenhäuser
            a) BVerwG: Kein subjektives Recht eines Plankrankenhauses auf Vermeidung von Überversorgung
            b) Keine Verpflichtung zur Organisation des Notarztdienstes durch Bereichsausschuss
        6. Ansprüche gegen einen Optiker wegen Lieferung einer mangelhaften Brille
        7. Heimrechtliche Anordnung nach § 17 HeimG/Mängel in der Pflegedokumentation
        8. Strafe für Vorstand einer Krankenkasse wegen unterlassener Beitragserhöhung
        9. Heilpraktikerin: Praxis für Psychotherapie/Traumatherapie/Heilpraktikerin für Psychotherapie
        10. Steuerrecht
            a) BFH: Verfassungsmäßigkeit der nachgelagerten Besteuerung der Alterseinkünfte
            b) Ästhetische Operationen unterliegen Umsatzsteuerpflicht
            c) Umsatzsteuerbefreiung für „Haus-Notruf-Dienst“ und „Ärztlicher Notdienst“

Verzeichnis der Entscheidungen
Anhang I: BSG - Anhängige Revisionen Vertragsarztrecht
Anhang II: BSG - Anhängige Revisionen Krankenversicherung (Leistungsrecht)