Rechtsprechungsinformationsdienst 01-2020

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

1. Regelleistungsvolumen/QZV
    a) Unterschiedliche RLV: Nuklearmedizin, Diagnostische Radiologie mit oder ohne CT/MRT
    b) Neupraxenregelung: Vorherige Tätigkeit als angestellter Arzt nicht anzurechnen
    c) Übernahme des Patientenstamms nach Umwandlung der Angestelltenstelle eines MVZ
2. Honorierung der Radiologen im Quartal III/09 (KV Schleswig-Holstein)
3. Quotierung von Notfall(Labor-)Leistungen
4. Quotierung der sog. Sonstigen Hilfen
5. Kein BAG-Zuschlag bei Jobsharing-Anstellung
6. Aufhebung bestandskräftiger Honorarbescheide: Ermessensentscheidung
7. Vergütungsanspruch eines ermächtigten Krankenhausarztes: Rechtsweg

II. Sachlich-rechnerische Berichtigung

1. Zeitbezogene Plausibilitätsprüfung: Chronikerpauschale/Weiterbildungsassistent
2. Verletzung der Fortbildungspflicht: „Zweiter“ Fünfjahreszeitraum
3. Nr. 10324 EBM (Behandlung Naevi Flammei und/oder Hämangionen)

III. Genehmigung/Qualitätssicherung/Notdienst/Disziplinarrecht

1. Beratungsbefugnis der KV/Kein Führen einer Schwerpunktbezeichnung bei fehlender Zulassung
2. Keine Bedarfsplanung in einer Diabetes-Vereinbarung
3. Notdienst: Erhebung einer Umlage
4. Disziplinarrecht
    a) Anordnung des Ruhens der Zulassung: Missbrauch der Form einer BAG
    b) Disziplinarbuße nach bestandskräftigen Entscheidungen zur Unwirtschaftlichkeit

IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz

1. Vergleichsgruppe bei psychologischen Psychotherapeuten/Nr. 23220 EBM
2. Einzelfallprüfung Nr. 23220 EBM (Psychotherapeutisches Gespräch)
3. Wirtschaftlichkeitsprüfung auch bei zu erwartenden geringen Regressbeträgen
4. Vertragsärztliche Verordnung während stationärer medizinischer Rehabilitation
5. Klagefrist nach Ausführungsbescheid zum erstinstanzlichen Urteil im Berufungsverfahren
6. Zahnärzte
    a) Weniger als 100 Behandlungsfälle bei einer repräsentativen Einzelfallprüfung mit Hochrechnung
    b) MKG-Chirurg/Überschreitung der Annexzuständigkeit

V. Zulassungsrecht

1. Zulassung
    a) Zulassungsfähigkeit von Herzchirurgen
    b) Sonderbedarfszulassung: Zumutbare Wege/Benachbarte Planungsbereiche
    c) Nachbesetzungsverfahren
        aa) Keine Fortführungsfähigkeit nach Ruhen
        bb) „Klima“ zwischen Praxisabgeber und potentiellem Praxisnachfolger
2. Sozialpädiatrisches Zentrum: Zumutbare Versorgung durch andere SPZ
3. Zulassungsentziehung
    a) Strafrechtliche Verurteilung wegen Betrugs/Honorarkürzungen
    b) Täuschung über Organisation und Struktur einer üBAG/Gesamtheit der Pflichtenverstöße
    c) Pflicht zur Fortbildung: Keine automatische Zulassungsentziehung bei schwerer Erkrankung
4. Anfechtungsbefugnis gegenüber Ermächtigung eines Krankenhausarztes

VI. Hausarztzentrierte Versorgung/Kassenärztliche Vereinigung

1. Hausarztzentrierte Versorgung: Bestimmung einer neuen Schiedsperson
2. Zuständigkeit für Aufsichtsklage drittbetroffener KV

VII. Streitwert/Verschiedenes

1. Einstweilige Anordnung gegen Honorareinbehalt: Zinsinteresse von 5% für zwei Jahre

VIII. Bundessozialgericht (BSG)

1. Honorarverteilung
    a) Erhöhung des RLV: Spezialleistungen
    b) Reaktionspflicht des Normgebers bei dauerhaftem Punktwerteabfall
    c) Strukturzuschlag auch für psychotherapeutische Ausbildungsambulanz
2. Sachlich-rechnerische Berichtigung
    a) Plausibilitätsprüfung
        aa) Zeitbezogene Plausibilitätsprüfung: Untersuchung von Folgequartalen
        bb) Übertragung der Prüfung auf Folgequartale/Bronchoskopie nach Nr. 09315 EBM
    b) Schein-BAG: Honorarrückforderung (14,7 Mio € für sämtliche Quartale II/93 bis III/03)
    c) Berechnung der Rückforderung und vorherige Kürzungen
    d) Akupunktur
3. Antragserfordernis für Genehmigung labormedizinischer Leistungen auch für Laborarzt
4. Fachgebietsgrenzen und Abrechnungsgenehmigung
5. Erforderlichkeit einer Vertretergenehmigung
6. Notdienst: Heranziehung zum Bereitschaftsdienst bei Betrieb einer Zweigpraxis
7. BVerfG: Disziplinarrecht/„Ärztestreik“
8. Arzneikostenregress: Verordnung von Defekturarzneimittel
9. Zulassungsrecht
    a) Beschäftigung einer Ärztin in der fachinternistischen und hausärztlichen Versorgung
    b) Umfang der Überweisungsbefugnis eines ermächtigten Krankenhausarztes
    c) Zulassungsentziehung: Visuelles Ausspionieren der Praxisangestellten in ihrer Intimsphäre
10. EHV KV Hessen: Höhe der Versorgung 2015/16/Rederecht eines Beiratsmitglieds

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
    a) PET-CT bei Prostatakarzinom zum Staging
    b) Haarentfernung durch Laser (IPL-Epilation)
    c) Liposuktionsbehandlung
    d) Multigenexpressionstests Oncotype DX (Brustkrebstest)
    e) Obstruktive Schlafapnoe mit einer Unterkieferprotrusionsschiene
2. Psychotherapeutische Behandlung eines Suizidgefährdeten in angemessener Zeit

II. Stationäre Behandlung

1. Stationäre Behandlung in der Schweiz: OSG-Prothese

III. Kostenerstattung

1. Genehmigungsfiktion
    a) Wirksamkeit des Antrags und Anforderung einer Vollmacht
    b) Sachleistungsanspruch (Hautstraffungsoperation u. Liposuktion)
    c) Schriftform zur Verlängerung der Fünfwochenfrist
    d) Cannabisblüten: Vertragsärztliche Verordnung auf Betäubungsmittelrezept nicht erforderlich
    e) Rücknahme einer fingierten Genehmigung
    f) Aufhebung einer rechtswidrigen Feststellung der Genehmigungsfiktion
2. GOÄ-konforme Rechnung als Voraussetzung

IV. Arzneimittelversorgung

1. Off-Label-Use: Iluvien zur Behandlung eines Makulaödems
2. Cannabis
    a) Schwerwiegende Erkrankung/Suchterkrankung
    b) Ausschöpfen der Therapiemöglichkeiten

V. Hilfsmittel

1. Wasserdichte Prothese
2. Badeprothese
3. Fußhebersystem zum unmittelbaren Behinderungsausgleich
4. Umstrittene Zusatzfunktion eines Hilfsmittels (Stehtrainer mit Balancefunktion)
5. Gerät gammaCore: Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung
6. OrCam MyEye
7. Hörgeräteversorgung
    a) Wesentlicher Gebrauchsvorteil: Objektivierung des subjektiven Hörvermögens
    b) Hören/Festbetrag/Erlass einer einstweiligen Anordnung

VI. Häusliche Krankenpflege/Fahrkosten/Zuzahlung

1. Medizinische Behandlungspflege in ambulant betreuter Wohngemeinschaft
2. Fahrkosten
    a) Fahrkosten zu einer ambulanten Implantat-Behandlung
    b) Kein Anspruch auf Fahrkosten für Leerfahrten der Begleitperson
    c) Übernahme von Fahrkosten zur Dialyse im Ausland
    d) Einholung einer vorherigen Genehmigung
3. Zuzahlung: Belastungsgrenze für nichteheliche Lebensgemeinschaft

VII. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Keine Notwendigkeit stationärer Behandlung: Kielbrust (Pectus carinatum) bei Jugendlichem
    b) Notwendigkeit einer stationären Entwöhnung
    c) Nachträgliche Rechnungskorrektur durch Krankenhaus
    d) Anpassung der Kodierung an Prüfergebnis des MDK
    e) Verwirkung eines Rückforderungsanspruchs
    f) Bis zum 09.11.2018 rechtshängige Klage: Vierjährige Verjährungsfrist
2. Praxiskliniken können keinen Versorgungsvertrag abschließen
3. Fallpauschalen
    a) Tracheobronchoskopie
    b) Kodierung einer Verdachtsdiagnose/Komplexbehandlung
    c) Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung nach der Neufassung
    d) Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern bei infektiösen und parasitären Krankheiten
    e) Respiratorische Insuffizienz
    f) Berechnung einer Beatmungszeit/Entwöhnung
    g) Zweimalige Oberschenkelfraktur
    h) Autogene/autologe matrixinduzierte Chondrozytentransplantation
    i) Protrahierte Geburt: Mindestdauer von 18 Stunden regelmäßiger Wehentätigkeit
    j) Ernährungsprobleme und unsachgemäße Ernährung
4. Aufwandspauschale/Auffälligkeitsprüfung: Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung

VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern

1. Apotheken: Rückerstattung der Umsatzsteuer für Arzneimittelzubereitungen
2. Arzneimittelhersteller
    a) Rückerstattung von gezahlten Herstellerrabatten gegen niederländische Versandapotheke
    b) Nutzenbewertung des Wirkstoffs Lixisenatid
3. Häusliche Krankenpflege
    a) Schadensersatzanspruch der Krankenkasse gegen Pflegekraft
    b) Unterlassungsbegehren im Schiedsverfahren
4. Krankentransportunternehmer: Verlegung in eine andere Klinik desselben Plankrankenhauses

IX. Angelegenheiten der Krankenkassen

1. Pflicht des Versicherten zur Auskunftserteilung über Person des Schädigers
2. Vertrag zur integrierten Versorgung: Unzulässige Erweiterung der ambulanten Operationen
3. Kosten des Sprechstundenbedarfes: Einstrahlende Krankenkasse
4. Frist zur Vorlage der gutachtlichen Stellungnahme des MDK

X. Verfahrensrecht

1. Zweitinstanzliche Entscheidung durch Beschluss

XI. Bundessozialgericht (BSG)

1. Keine Behandlung durch nichtärztliche Podologen bei Systemmangel (Nagelspangenkorrektur)
2. Qualitätsanforderungen für Behandlungsalternative (Liposuktion bei Lipödem)
3. Genehmigungsfiktion
    a) Leistungskatalog der GKV und neue Methode
    b) Vertrauen auf Bewilligung
    c) Frist: Unterrichtung über MDK innerhalb der Drei-Wochen-Frist
    d) Erstattung der über den Festbetrag hinausgehenden Kosten eines Arzneimittels
    e) Hilfsmittel des Behinderungsausgleichs
4. Beziehungen zu Krankenhäusern
    a) Einsichtnahme in Behandlungsunterlagen
    b) Fallpauschale: Kodierung einer Schlüsselnummer des Alphabetischen Verzeichnisses
    c) Beatmung eines Frühgeborenen mittels High-Flow-Nasenkanüle
    d) Feststellungsklage auf Feststellung der Verfahrenskostentragung
5. Schiedsspruch: Anforderungen an einen Nutzenbewertungsbeschluss

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Widerruf/Ruhen/Wiedererteilung der Approbation/Berufserlaubnis
    a) Widerruf der Approbation wegen nichtberufsspezifischer Pflichtverletzung (Steuerhinterziehung)
    b) Zusätzliche berufsrechtliche Disziplinierung
2. Strafrecht
    a) BGH: Anordnung eines Berufsverbots
    b) Missbrauch durch einen „Heiler“ unter Vorgabe der Notwendigkeit der sexuellen Handlung
3. Mindestvoraussetzungen für Übernahme einer Vertretungstätigkeit
4. Zulassung eines Praxisvertreters bei Ruhen der Approbation
5. Anspruch auf Erteilung eines neuen, inhaltlich korrigierten Arztbriefs

II. Arzthaftung

1. Bundesgerichtshof (BGH)
    a) Pflicht zur Erhebung und Sicherung medizinischer Befunde
    b) Nicht allgemein anerkanntes Behandlungskonzept/Aufklärung
    c) Gebot rechtlichen Gehörs: Erfassung des Sinns des Parteivortrags
2. Behandlungsfehler
    a) Unterlassen einer mikrochirurgischen Dekompressionsoperation
    b) Wunschsectio: Maximale Planung/Aufklärung
    c) Fehlerhafte geburtshilfliche Behandlung der Mutter/Schmerzensgeld
    d) Einwendungen des Patienten gegen Sachverständigengutachten
    e) Verjährungsbeginn bei Verdacht eines arztfehlerhaften Verhaltens
3. Aufklärung/Einwilligung
    a) Aufklärung und Operation durch Assistenzarzt (Hüftendoprothesenoperation)
    b) Verwendung eines nicht passenden Aufklärungsformulars
    c) Verharmlosung eines Morbus Sudeck als vegetative Reizerscheinung/Entscheidungskonflikt
    d) Kniegelenkspunktion
    e) Kosmetische Operation

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG