Rechtsprechungsinformationsdienst 03-2021
Indexübersicht
A. VERTRAGSARZTRECHT
I. Honorarverteilung
1. Wachstumsmöglichkeit unterdurchschnittlicher Praxis
2.
Aufbaupraxis: Austritt aus BAG und Arztanstellung/Aufteilung des
Radiologenkontingents
3. Quotierung der innerhalb einer zeitbezogenen
Kapazitätsgrenze erbrachten Leistungen
4. Geriatrische und allgemeine
Palliativversorgung: Quotierung
5. Wertverfall für einzelne Leistungen und
Kompensationseffekte
6. Anpassung des Individuellen Leistungsbudgets (KV
Hamburg)
a) Geringe Unterschreitungen der Vergütungsquote
der Fachgruppe
b) Außergewöhnlicher
Grund/Fallzahlsteigerung
7. Akupunkturleistungen und hausärztliche
Vorhaltepauschale
8. Korrektur früherer Honorarbescheide
9. Kein
Vertrauensschutz für Akontozahlungen
10. Abrechnungs-Sammelerklärung in
Papierform/Rückforderung der Notdienstpauschale
II. Sachlich-rechnerische Richtigstellung
1. Plausibilitätsprüfung
a) Zeitliche
Auffälligkeiten/Nachträglich angefertigte Dokumentationen
b) Prüfung unterhalb des Aufgreifkriteriums von 20 % gemeinsamer
Patienten/Anästhesisten
c) Abrechnung ohne Einteilung zum
Notdienst/Vorabeinlesung von Versichertenkarten
d)
Verfahrenseinstellung und erneute Plausibilitätsprüfung/Patientenidentität im
Notdienst
2. Fortbildungsverpflichtung: Keine Ansammlung von
Fortbildungspunkten aus der Vergangenheit
3. Nr. 31102 EBM (Dermatochirurgischer
Eingriff): Wirksamkeit/Bilddokumentation
4. Parenterale intravasale
Behandlung
5. Behandlung von Hämorrhoidalleiden mittels minimalinvasiver
Laserchirurgie
6. Zuschläge für Simultaneingriffe mit Haupteingriff der
Kategorie 7 nach EBM
III. Genehmigung/Disziplinarrecht/Notdienst
1. Belegarztanerkennung: Residenzpflicht
2. Disziplinarrecht:
Ablehnung einer Kassenbehandlung und Privatliquidation
IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress
1. Verordnung von Cannabis ohne Genehmigung: Evtl.
Kostendifferenz unbeachtlich
2. Ausschlussfrist auch bei Festsetzung einer
Beratung
3. Bezug von Blutgerinnungsfaktoren direkt beim
Hersteller/Großhändler
V. Zulassungsrecht
1. Sonderbedarfszulassung
a) Keine
Nachbesetzung einer Anstellung im Umfang eines Viertelversorgungsauftrags
b) Anordnung der sofortigen Vollziehung: Öffentliches und
Beteiligteninteresse/Streitwert
2. Zulassungsentziehung: Nichtausübung der
vertragsärztlichen Tätigkeit
3. Ermächtigung der Außenstelle einer
psychiatrischen Institutsambulanz
a) Zumutbare Wegstrecken
zu vorhandener Außenstelle/Begleitperson
b) Räumlichkeiten
eines anderen Krankenhauses
VI. Hochschulambulanzen/Verfahrensrecht
1. Einstufung als Hochschulambulanz
2. Aufrechnung mit eigenem
Erstattungsanspruch gegen PKH-Forderung
VII. Bundessozialgericht (BSG)
1. Honorarverteilung
a) RLV: Überschreitung
des Gruppenfallwerts um mindestens 30 %/Streitwert
b)
Unterschiedliche QZV-Fallwerte/Punktwertverfall/Kostendeckung/Streitwert
c) Honorarzuschlag für Jobsharing-Praxen
d) Abrechnung von
Anästhesien bei Abrechnung der MKG-Operation
2. Auslegung von
Gebührentatbeständen der BMV-Partner (Nr. 86516 der Onkologie-Vb)
3.
Kostengünstigster Bezugsweg: Gerinnungsfaktorenzubereitungen
4.
Nachfolgebesetzung: Beschränkung einer Sonderbedarfszulassung
5. Heranziehung
eines Privatarztes zum KV-Notdienst: Sozialrechtsweg (KV Hessen)
B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT
I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung
1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
a) Biologische Krebstherapie
b) Untersuchung der
zirkulierenden Tumorzellen (Maintrac-Bluttest) nicht bei Neuroblastomen
c) Extrakorporale Lipidapherese-Therapie: Voraussetzungen einer schweren
Hypercholesterinämie
d) Gesichtsfeminisierende Operation
bei Transsexualismus
2. Psychotherapeutische Behandlung und Gehörlosigkeit
3. Implantatgestützter Zahnersatz: Würgereiz und drohende Zahnlosigkeit
II. Stationäre Behandlung
1. Bariatrische (adipositas-chirurgische) Operation
a) Magenbypass-Operation: Kein Vorrang konservativer Behandlungsmöglichkeiten
b) Multimodales Konzept: Behandlungen auf verschiedenen Fachgebieten
2.
Fettschürzenresektion
3. Brustverkleinerungsoperation (Mammareduktionsplastik)
wegen Rückenschmerzen
4. Liposuktion
a) Anspruch auf
Vorab-Prüfung
b) Kein Sachleistungsanspruch
5.
Fehldiagnostizierter Transsexualismus: Geschlechtsrekonstruierende -
virilisierende - Operation
6. Mastektomie bei transidentitärer
Geschlechtsidentitätsstörung
III. Kostenerstattung
1. Genehmigungsfiktion: Taggenaue Fristangabe
2. Rentner mit
Wohnsitz in Frankreich: Keine Erstattung der Selbstbeteiligung
IV. Arzneimittel
1. Cannabis
a) Anspruchsvoraussetzungen
einer Versorgung mit Cannabis
b) Medizinische Gründe
allein maßgebend
c) Begründete Einschätzung: Reichweite
des Amtsermittlungsgrundsatzes
d) Keine leitliniengerechte
Behandlung
e) Aufhebung eines rechtswidrigen
Genehmigungsbescheids
f) Keine Eilbedürftigkeit bei
langjährigem chronischem Geschehen
2. Kein Haarwuchsmittel im Off-Label-Use
(„Xeljanz“/Tofacitinib)
V. Hilfsmittel/Heilmittel
1. Elektromotorunterstütztes mechanisches Rollstuhlzuggerät
a) Zwecke der sozialen Rehabilitation
b) Wunsch- und
Wahlrecht/Mehrkosten
2. Hörgeräteversorgung
a)
Verständigungen unter Störgeräuschen Teil des privaten und beruflichen Alltags
b) Bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder/Vorfestlegung
c) Nichteinhaltung des Beschaffungsweges
3. Vorteile eines Blindenführhunds
gegenüber Blindenlangstock
4. Langfristiger Heilmittelbedarf:
Vergleichbarkeit der Schädigungen
VI. Rehabilitation/Häusliche Krankenpflege/Fahrkosten
1. Rehaziele bereits durch frühere Rehabilitationsmaßnahme
erreicht (Tinnitusleiden)
2. Häusliche Krankenpflege
a)
Abgrenzung Behandlungs- und Grundpflege
b) Kein
Kostenerstattungsanspruch ohne Verpflichtungsgeschäft
c)
Bindung an Bescheide über Eingliederungshilfe
d)
Einstweiliger Rechtsschutz bei fehlender Mitwirkung der Krankenkasse
3.
Fahrkosten: Monatliche Behandlungsfrequenz nicht ausreichend
VII. Beziehungen zu Krankenhäusern
1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
a)
Vergütungsanspruch nach wirtschaftlichem Alternativverhalten: Keine neue
Rechnung
b) Versorgungsauftrag für Fachgebiet „Kinder- und
Jugendmedizin“
c) Zusatzentgelt für bioresorbierbare
medikamentenbeschichtete Stents
2. Prüfverfahrensvereinbarung
a) Keine Übersendung weiterer Unterlagen ohne Anforderung
b) Vorlagefrist für Krankenhausunterlagen: Keine materielle Ausschlussfrist
c) Fallzusammenführung
aa)
Behandlungsalternative unter Beurlaubung des Versicherten
bb) Beginn der Sechswochenfrist
3. Fallpauschalen
a)
Kodierung der Hauptdiagnose
b) Kodierung einer
Nebendiagnose
c) Aufwände für unterschiedliche (Neben-
und/oder Haupt-)Diagnosen
d) Nebendiagnose neben
Hauptdiagnose
e) Kodierung bei Verdachtsdiagnose nach
stationärer Untersuchung (hier: Mangelernährung)
f)
Abgrenzung zwischen Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer
Rehabilitation
g) Behandlung einer Tumorerkrankung:
Kodierregeln (Rezidiv/Metastasen)
h) Multimodale
Komplexbehandlung: Dokumentationspflicht
i) Multimodale
Schmerztherapie: Anwesenheit am Wochenende
j) Abgrenzung
Drainage/Punktion: Rechtsfrage
k) Strahlenbehandlung und
Mehrfachkodierung (Intensitätsmodulierte Radiotherapie)
l)
Akutes Nierenversagen
m) Diagnose eines akuten
Nierenversagens ohne Kreatininausgangswert
n)
Ausgliederung von Leistungen: Kooperationsvertrag für Strahlentherapie
o) Kodierung einer partiellen Maxillektomie
p)
Pasteurellose
4. Ambulante spezialfachärztliche Versorgung
5. Kündigung
eines Versorgungsvertrags
6. Auskunftsanspruch gegenüber einem
Transplantationszentrum bei Organtransplantation
VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern
1. Arzneimittelhersteller
a) Lauer-Taxe mit
Schutzwirkung zugunsten Krankenkasse
b) Schiedsspruch zur
frühen Nutzenbewertung: Patientengruppen/Verlust des Rügerechts
2. Häusliche
Krankenpflege
a) Pflegekräfte ohne Erlaubnis zum Tragen
der Berufsbezeichnung
b) Außerordentliche Kündigung
aa) Eignung und Zuverlässigkeit
bb)
Grobe Verletzung der Verpflichtungen
3. Spezialisierte ambulante
Palliativversorgung: Genehmigung der Krankenkasse und Vergütung
IX. Krankenkassen/Verfahrensrecht
1. Kein Anordnungsgrund ohne Inanspruchnahme einer zusprechenden
Entscheidung
2. Zustellung mit elektronischem Empfangsbekenntnis
X. Bundessozialgericht (BSG)
1. Kostenerstattung: Keine Genehmigungsfiktion bei Vorfestlegung
2. Therapiedreirad-Tandem
3. Beziehungen zu Krankenhäusern: Verlegung ohne
aktives Tun des Krankenhauses
4. Unmittelbare Klage gegen
Nutzenbewertungsbeschluss des GBA
C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE
I. Ärztliches Berufsrecht
1. Berufspflichten
a) Verordnung von
Substitutionsmitteln trotz des Beigebrauchs von Benzodiazepin
b) Aufforderung des Sozialgerichts zur Erstellung eines Befundberichts
c) Unerlaubte Zuwendung: Grundstückskaufvertrag mit Patienten
d) Berufsgerichtliches Verfahrens nach Verlegung der ärztlichen Tätigkeit
2.
Strafrecht
a) BVerfG: Umgehung des Beteiligungsverbots für
Apotheker an MVZ
b) BGH: Betrügerische Verschreibung
häuslicher Krankenpflege keine Untreue
c) Werbung für
Schwangerschaftsabbruch
3. Verstoß gegen Abstinenzgebot: Fristlose Kündigung
4. Erwerb der Fachkunde im Strahlenschutz
5. Aufhebung der Zusatzbezeichnung
Homöopathie
II. Arzthaftung
1. Bundesgerichtshof (BGH)
a)
Therapeutische Aufklärung/Dokumentationspflicht/Änderung der elektronischen
Dokumentation
b) Aufklärung: Nicht allgemein anerkannte
medizinische Behandlungsmethode
c) Gehörsverletzung:
Unzutreffende Erfassung eines Befundberichts
2. Behandlungsfehler
a) Arthroskopie: Diagnostik zur Operationsindikation
b)
Einsatz eines Traktionsstabs im Rahmen einer Hüftarthroskopie
c) Aufklärung/Anlage eines Zentralvenenkatheters
d) Hilfen
bei der Bewältigung der Bewältigung eines Narkosezwischenfalls/Schmerzensgeld
e) Behandlung einer Purtscher-Retinopathie
f) Keine
Behandlungsverantwortung bei Besuch der Patientin in der Klinik
g) Hebammentätigkeit: Beiziehung eines Arztes bei möglicher Uterusruptur
h) Abweichende Farbgestaltung einer Zahnprothese
3. Aufklärung
a) Operationsziel und wahrscheinlicher Verlauf der Operation
b) Risiko von Nervenschäden: Dauerhafte Fußheberschwäche
c) Arthrose des Fingergrundgelenks: Arthrodese oder Fingergrundgelenksprothese
d) Revisionsoperation nach Brustvergrößerungsoperation: Wiederverwendung des
Brustimplantats
4. Haftung für Schäden bei Transport im Rettungsdienst
5.
Einsicht in die Behandlungsunterlagen
6. Pflicht des Gerichts zur Einholung
eines Sachverständigengutachtens
ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT 63
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG 67
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