Rechtsprechungsinformationsdienst 02-2019

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

    1. Regelleistungsvolumen/QZV
        a) Neueintritt in MVZ (Niedersachsen Quartal III/11)
        b) Leistungsbegrenzung für in Teilzeit angestellte Ärzte (Niedersachsen 2011)
        c) RLV-Sonderregelung: Schlaflabor
        d) Neuropädiatrie: Bezugsquartal für Sonderregelung/Voraussetzungen für 40 %-Aufschlag
        e) QZV: Praxisbesonderheit nur bei strukturell abweichender Patientenschaft (Akupunktur)
        f) QZV 61 und CT-gesteuerte Intervention
        g) QZV für geriatrische und palliativmedizinische Leistungen
    2. Wachstumsmöglichkeit von Ärzten mit anteiligem Versorgungsauftrag
    3. „Topf-in-Topf-Leistung“ für Gastroenterologen
    4. Psychotherapeutische Leistungen
        a) Keine Verpflichtung der Krankenkassen zur Nachvergütung
        b) Keine Nachvergütungspflicht für bestandskräftige Honorarbescheide
    5. Fristen in Abrechnungsbestimmungen

II. Sachlich-rechnerische Berichtigung

    1. Berichtigung wegen Falschabrechnung: Feststellung der Tatsachen
    2. Unzulässigkeit der Tätigkeit in Praxis eines Kollegen
    3. Postoperativer Bereitschaftsdienst anästhesistischer BAG u. unvorhergesehene Inanspruchnahme
    4. Abrechnung einer „Kombinationsnarkose mit Maske“ nach Nr. 31822 EBM (Katarakt-Operation)

III. Genehmigung/Qualitätssicherung/Notdienst

    1. Eintragung in das Arztregister: Bescheinigung eines EU-Mitgliedstaates
    2. Qualitätssicherung
        a) Mitteilung über Ergebnis einer Prüfung durch Koloskopie-Kommission
        b) QVb zur spezialisierten Versorgung von Patienten mit HIV-Infektion
    3. Angabe der Diagnosen der Patienten durch Psychotherapeuten
    4. Anbindung an die Telematikinfrastruktur rechtmäßig
    5. Beschäftigung eines Vorbereitungsassistenten durch MVZ
    6. Notdienst: Keine Befreiung wegen weiterer Beschäftigung als Chefarzt

IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz

    1. Keine Publikationspflicht für interne Prüfrichtlinien
    2. Keine Zuständigkeit der Prüfgremien: Prüfung der Nr. 03212 EBM (Chronikerzuschlag)
    3. Arzneimittel
        a) Vorangegangene Überschreitung auch bei vergleichsweiser Einigung
        b) Hinweispflicht auf günstigen Bezugsweg über Krankenhausapotheke
        c) Verordnungsausschluss
            aa) Fehlende Begründung bei Nichtvorlage der Behandlungsdokumentation
            bb) Vorlage der Behandlungsdokumentation im Gerichtsverfahren
    4. Zahnärzte
        a) Prüfvereinbarung: Statistische Vergleichsprüfung als Regelfall/Praxisbesonderheiten
        b) Relationsprüfung/Ländlicher Raum/Angstpatienten/Patientenverteilung
        c) Wahlfeststellung der Prüfungseinrichtungen bei erhöhtem Prüfaufwand
        d) Psychogene Prothesenunverträglichkeit/Funktionsfähigkeit nach Tragezeit von 7 Jahren

V. Zulassungsrecht

    1. Auswahlentscheidung: Räumliche Verteilung/Geräteausstattung
    2. Nachbesetzungsverfahren
        a) Auswahlentscheidung: Praxisnachfolge in anästhesistische Vertragsarztpraxis
        b) Bestandsschutz für BAG-Mitglied erteilte Anstellungsgenehmigung
        c) Versorgungskontinuität/Anordnung des Sofortvollzuges
        d) Erledigung des Nachbesetzungsverfahrens nach Zurücknahme des Antrags
        e) Anfechtung der Stattgabe eines Nachbesetzungsverfahrens und Erledigung
        f) Klagebefugnis eines Bewerbers gegen begrenzenden Eröffnungsbeschluss
    3. Anstellungsgenehmigung für Fachärztin für Herzchirurgie
    4. Durchführung künstlicher Befruchtungen: Drittanfechtungsbefugnis
    5. Zulassungsentziehung
        a) Unrichtige Abrechnung/Strafverfahren/Hygienemängel
        b) Nachholen versäumter Fortbildungen
    6. Ermächtigung
        a) Umfang der Überweisungsbefugnis eines ermächtigten Krankenhausarztes
        b) Facharztfilter für urologisch therapeutische Maßnahmen bei Kindern

VI. Streitwert

    1. Datengrundlage zur Ermittlung des Fachgruppendurchschnitts

VII. Erweiterte Honorarverteilung der KV Hessen (EHV)

    1. Heranziehung eines MVZ zur EHV/Kostenanteile/Beitragsklassen (Quartale III/12-II/13)
    2. Beitragsklassen (Fachärzte für psychosomatische Medizin und Psychotherapie)/Sachkosten
    3. Honorar aus Sonderverträgen: Schätzbescheide und Praxiskostenanteile

VIII. Gesamtvergütung/Kassenärztliche Vereinigung

    1. Gesamtvergütung: Aufrechnung mit verjährter Forderung

IX. Bundessozialgericht (BSG)

    1. Honorarverteilung
        a) Anerkennung eines MVZ als Aufbaupraxis
        b) Keine Beschränkung der Abtretung von Honoraransprüchen an Dritte
    2. Vertretung in BAG ausschließlich für Katarakt-Operationen
    3. Gebot der persönlichen Leistungserbringung: Ermächtigter Facharzt für Pathologie
    4. Kein Ermessensspielraum der Prüfgremien bei unzulässiger Verordnung
    5. Zulassungsrecht
        a) Nachbesetzung in einer BAG: Fortführungsfähigkeit/Vorverfahren
        b) MVZ kein Gründer eines anderen MVZ
        c) Zulassungsentziehung aus gesundheitlichen Gründen

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

    1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
        a) Bestehen anderweitiger zugelassener Behandlungsmöglichkeiten
        b) Ausschöpfen der Standardtherapien
        c) Gesichtsfeldtherapie (Visuelle Restitutions-Therapie)
        d) Unterkieferprotrusionsschiene bei Schlafapnoe
    2. Satzungsregelung zur künstlichen Befruchtung
    3. Lebendorganspende im EU-Ausland: Näheverhältnis
    4. Anordnungsanspruch: Glaubhaftmachung der Voraussetzungen der Apherese-Richtlinie

II. Stationäre Behandlung

    1. Liposuktion
        a) Fehlende Anforderungen an Qualitätsgebot/Grundrechtsorientierte Leistungsauslegung
        b) Liposuktion bei Lipödemen an den Beinen: Fehlende Anforderungen an Qualitätsgebot
    2. Mammaaufbauplastik: Besonderheit bei Jugendlichen

III. Kostenerstattung

    1. Genehmigungsfiktion
        a) In-vitro-Fertilisations-Behandlungen und Altersgrenze
        b) Hörgeräte mit integriertem Lärmschutz
        c) Ganzheitliche Zahnbeh. nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges (Störfeldtherapie)
        d) Vertrauensschutzregelung: Vertrauen auf Ergehen einer Genehmigung
    2. Stationäre Behandlung während eines Türkeiurlaubs
    3. Trainingsprogramm „Project Walk“ in den USA bei Querschnittslähmung
    4. Kostenerstattungsverfahren: Nicht zugelassener Leistungserbringer
    5. Keine Einhaltung des Beschaffungswegs: Verbindliche Abnahme der Hörgeräte

IV. Arzneimittelversorgung

    1. Cannabis
        a) Ärztliche Einschätzungsprärogative und Überprüfungsumfang
        b) ADHS: Verordnung/Begründete Einschätzung/Mindestevidenz
        c) Medizinal-Cannabisblüten: Kein Vorrang von Sativex
    2. Off-Label-Use: Wertungsmäßig vergleichbare Erkrankung (Gichtarthritis)
    3. Fertigarzneimittel Cytotect CP Biotest: Prophylaxe für noch ungeborenes Kind

V. Hilfsmittel/Heilmittel

    1. Maßgefertigtes Haarteil bei Erkrankung an Psoriasis vulgaris
    2. Vorübergehende Doppelversorgung mit einem weiteren Pflegebett
    3. Versorgung nur durch Vertragspartner der Krankenkasse
    4. Übernahme von Stromkosten für das Laden eines Elektrorollstuhles

VI. Rehabilitation/Häusliche Krankenpflege/Fahrkosten

    1. Rehabilitationssport in Gruppen (Reha-Sport)
    2. Häusliche Krankenpflege
        a) Maßgeblichkeit der ärztlichen Verordnung für Leistungsumfang
        b) Budget/Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft
        c) Blutzuckermessungen: Ausnahmefall
        d) Medikamentengabe in einer ambulant betreuten Demenz-Wohngemeinschaft
        e) Schulbegleitung: Zuständigkeit nach Überleitung
        f) Zuständigkeit für Kosten einer Integrationsfachkraft bei Diabetes
    3. Fahrkosten: Hohe Behandlungsfrequenz bei ambulanter Psychotherapie

VII. Beziehungen zu Krankenhäusern

    1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
        a) Nachträgliche Rechnungskorrektur im Prüfverfahren
        b) Bestreiten der stationären Behandlungsnotwendigkeit nach drei Jahren
        c) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode: Gesetzesänderung (bronchiale Thermoplastie)
        d) Erfordernis teilstationärer Krankenhausbehandlung: Multimodale Ganzköper-Therapie
        e) Unterschreiten der prognostizierten Mindestmenge im Ausnahmefall
        f) Keine Anschlussheilbehandlung wegen Kapazitätsproblemen
        g) Wirtschaftliches Alternativerhalten und Fallzusammenführung/Aufrechnung
        h) Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative (hier: Radiofrequenzbehandlung)
        i) Überschneidungen zwischen Prüfregimen
        j) Korrektur der Rechnung nach MDK-Prüfung: Offensichtlichkeit eines Fehlers
        k) Unzulässigkeit der Vereinbarung einer Ausschlussfrist für nachträgliche Rechnungskorrektur
    2. Erklärung der Krankenkasse über Anerkennung stationärer Behandlungsnotwendigkeit
    3. Fallpauschalen
        a) Fallzusammenführung
            aa) Zweistufige Prüfung
            bb) Verschiedene Hauptdiagnosegruppen
            cc) Beurlaubung nicht ohne Willen des Versicherten
            dd) Beurlaubung, Wirtschaftlichkeitsgebot und Fallzusammenführung
        b) Verlegung: Zwischen Entlassung und Aufnahme keine 24 Stunden
        c) Bestimmung der Hauptdiagnose
        d) Medizinproduktrechtlich nicht uneingeschränkt zugelassenes Herzassistenzsystem
        e) Intensivmedizinische Komplexbehandlung
        f) Monitoring der hirnvenösen Sauerstoffsättigung
        g) Beatmung eines Neugeborenen bzw. Säuglings mit der High-Flow-Nasenbrille
        h) Setzen von Goldmarkern als Operation
        i) Kodierung einer Verletzung der Pleura als Nebendiagnose
        j) Hauptdiagnose bei einem „diffus metastasierenden Tumorleiden“
        k) Intensivmedizinische Versorgung und Beatmungspflichtigkeit
    4. Aufwandspauschale
        a) Einleitung eines Prüfverfahrens vor Rechnungseingang
        b) Fehlende Begründung zur Überschreitung der voraussichtl. Dauer der Krankenhausbehandlung
        c) Fehlende Übermittlung einer signifikanten Prozedur
        d) Sachlich-rechnerische Überprüfung: Keine Rückwirkung bei späterer Rechnungstellung
        e) Erstattung bereits geleisteter Aufwandspauschalen
        f) Unbilligkeit der Rückforderung bei Zahlung bis 2012

VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern

    1. Apotheken
        a) Kein Vergütungsanspruch bei fehlendem Vertragsarztstempel auf Verordnung
        b) Verhängung einer Vertragsstrafe: Falsche Pharmazentralnummer
        c) Substitution durch ein rabattbegünstigtes Fertigarzneimittel
    2. Arzneimittelrabattverträge: Kein Schadensersatz bei Lieferausfall
    3. Hilfsmittelerbringer
        a) Fehlender Anhaltspunkt für Depot in Arztpraxen
        b) Vergütungsrückzahlung nach einer Prothesenversorgung
    4. Heilmittelerbringer: Wegfall einer fachlichen Leiterin

IX. Angelegenheiten der Krankenkassen

    1. Haftung des Verwaltungsratsvorsitzenden des MDK
    2. Arbeitsgemeinschaft von Krankenkassen: Erteilung von Auskünften
    3. Rückstellungen wegen Haftungsrisiko bei Schließung anderer Betriebskrankenkassen

X. Bundessozialgericht (BSG)

    1. Genehmigungsfiktion
        a) Geltung der 3-Wochenfrist: Fehlende Unterrichtung über MDK-Stellungnahme
        b) Bekanntgabe der Entscheidung innerhalb der Frist erforderlich
        c) Erforderlichkeit: Liposuktion nicht offensichtlich außerhalb des Leistungskataloges
        d) Selbstbeschaffung der Leistung im Ausland
        e) Voraussetzungen der Zurücknahme einer fiktiven Genehmigung
    2. Beziehungen zu Krankenhäusern
        a) Krankenhauseinweisung für stationäre Behandlung
        b) Vergütung und Versorgungsauftrag (Chirurgie und Knie-TEP)
    3. Arzneimittelhersteller
        a) Festbetragsfestsetzung: Beiladung/Klagebefugnis/Wettbewerbsverzerrung
        b) Mischpreisbildung bei unterschiedlich nutzenbewerteten Patientengruppen
        c) Mischpreisbildung für Arzneimittel (Wirkstoff: Albiglutid)
    4. Speicherung eines Lichtbilds nur bis zur Herstellung der elektronischen Gesundheitskarte
    5. Keine weitere Beschwerde zur Rechtswegzuweisung

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

    1. Widerruf/Ruhen/Wiedererteilung der Approbation/Berufserlaubnis
        a) Aufhebung der Ruhensanordnung: Zweifel an Ungeeignetheit unzureichend
        b) Widerruf einer Erlaubnis zur vorübergehenden Ausübung des ärztlichen Berufs
    2. Zweifel an der gesundheitlichen Eignung zur Ausübung des Arztberufs
    3. Berufspflichten
        a) Verletzung des Distanzgebots durch Facharzt für Kinder- und Jugendpsychiatrie
        b) Pflicht zur Abrechnung (nur) „angemessener“ Honorarforderungen
        c) Betrügerisches Abrechnungsverhalten kann berufsrechtliche Ahndung erfordern
    4. Verbot irreführender Werbung: HNO-Arzt nicht als „Plastischer & Ästhetischer Chirurg“
    5. Kooperationsvereinbarung zwischen Arzt und Apotheke
    6. Ausschluss eines Arztes von der Erstattungspflicht einer öffentlich-rechtlichen Sozialeinrichtung
    7. Erlaubnisfreie Führung einer Gewebebank
    8. Zuständigkeiten nach dem Infektionsschutzgesetz

II. Arzthaftung

    1. Bundesgerichtshof (BGH)
        a) Sekundäre Darlegungslast bei Hygieneverstoß
        b) Risikoaufklärung über Komplikationen einer Knieprothesen-Operation/Häufigkeitsdefinitionen
        c) Aufklärungsgespräch mit Lebendorganspender
        d) Schmerzensgeldanspruch des Erben bei lebens- und leidensverlängernden Maßnahmen
    2. Behandlungsfehler
        a) Leitlinie und fachärztlicher Standard/Entscheidungskonflikt bei verstorbenem Patienten
        b) Überwachung einer Ärztin in Weiterbildung aus angrenzendem Monitorraum
        c) Zurücklassen einer 1,9 cm langen Nadel im Bauchraum
        d) Morbus Sudeck als Sekundärschaden eines ärztlichen Behandlungsfehlers
        e) Unschädlichkeit fehlender Dokumentation der Abwägungsgründe bei Lysebehandlung
        f) Befunderhebungspflichten bei Kenntnis von diabetischer Polyneuropathie/Schmerzensgeld
        g) Schmerzensgeldbemessung bei schwerstgeschädigtem Kind (hypoxischer Hirnschaden)
    3. Aufklärung/Einwilligung
        a) Darlegungs- und Beweislast für Kausalität einer etwaigen Aufklärungspflichtverletzung
        b) Aufklärungsversäumnis: Ex post gewonnene Erkenntnisse maßgebend
        c) Bedenkzeit zwischen Aufklärung und Einwilligung
        d) Art des Verschlusses einer Punktionsstelle nach Herzkatheteruntersuchung
        e) Aufklärungspflicht über die Art des verwendeten Knochenersatzmaterials
        f) Aufklärung über Schnittentbindung bei makrosomem Kind
    4. Schmerzensgeldanspruch eines Angehörigen wegen des Todes des Patienten
    5. Kein Auskunftsanspruch bzgl. einer Berufshaftpflichtversicherung
    6. Zahnärztliche Behandlung: Haftung eines Zahntechnikers für das Beschleifen einer Prothese

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG
ANHANG III: BSG - ANHÄNGIGE VERFAHREN GROßER SENAT