Rechtsprechungsinformationsdienst 03-2019
Indexübersicht
A. VERTRAGSARZTRECHT
I. Honorarverteilung
1. Veröffentlichung von Beschlüssen des erweiterten Bewertungsausschusses im
Internet
2. KV Schleswig-Holstein: Ergänzungsvereinbarung
zum HVV v. 03.04.2009 rechtswidrig
3. Ungleichbehandlung
bei PZV-Bildung (KV Schleswig-Holstein)
II. Sachlich-rechnerische
Berichtigung
1. Voraussetzungen für
Vertrauensschutz
2. Vertrauensschutz nur gegenüber KV,
nicht jedoch Krankenkasse
3. Keine Honorarkürzung bei Verstoß gegen allgemeine
Dokumentationspflichten
4. Begriff des „Krankheitsfalls“
5.
Genetische Diagnostik bei ungeborenem Kind
6. Mehrfachansatz der Nr. 11355
und 11356 EBM bei Mehrlingsschwangerschaften
7. Abrechnung einer
„Kombinationsnarkose mit Maske“ nach Nr. 31822 EBM (Katarakt-Operation)
8.
Ambulante Operation: Vergütungsausschluss innerhalb von drei Tagen nach
Operationstag
III. Genehmigung/Qualitätssicherung/Notdienst
1.
Offenbarung von Informationen aus dem Arztregister an andere
vertragsarztrechtliche Stellen
2. Wegfall einer Abrechnungsgenehmigung
nach Kündigung eines gerichtlichen Vergleichs
3. Tomosynthese: Neue
Untersuchungs- und Behandlungsmethode
4. Teilnahme an der
Onkologievereinbarung
5. Physikalische und Rehabilitative Medizin:
Fachfremdheit von Sonographieleistungen
IV.
Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz
1. Nr. 35110
EBM (Verbale Intervention bei psychosom. Krankheitszuständen)
2.
Arzneikostenregress
a) Dokumentationspflichten
b) Positives Votum
eines späteren Zweitmeinungsverfahrens
c) Verordnung des Arzneimittels
Forsteo® (Wirkstoff Teriparatid)
d) Herstellung von folinsäurehaltigen
Infusionslösungen
e) Gebrauchsfertigmachen von Calciumfolinat in Apotheke
3. Zahnärzte
a) Recht des ehemaligen Vertragszahnarztes auf
Nachbesserung
b) Zuständigkeit der Prothetikausschüsse
c)
Oralchirurgische Praxis: Fehlende Vergleichbarkeit mit
Zahnarztpraxis/Relationsprüfung
d) Wahlfeststellung/Arztbrief
V.
Zulassungsrecht
1. Nachbesetzungsverfahren
a) Antragsrücknahme bis
zur Bekanntgabe der Auswahlentscheidung
b) Auswahlermessen:
Approbationsalter und Dauer der ärztlichen Tätigkeit
c) Praxisnachfolge in
BAG setzt Kooperationsbereitschaft der verbliebenen Gesellschafter voraus
d) Praxissubstrat bei Aufteilung eines Vertragsarztsitzes zur Ausschreibung
einer Hälfte
2. Neben vollem kein weiterer hälftiger Versorgungsauftrag
3. Belegarztzulassung: Geringe Bettenzahl (Kardiologie)
4. Medizinische
Versorgungszentren (MVZ)
a) Verlegung einer genehmigten Anstellung in
anderes MVZ unterschiedlicher Rechtsträger
b) Umwandlung einer
Angestelltenstelle und Fortführungswille
c) Einstweilige Anordnung: Keine
Feststellung auf Anwendung der alten Rechtslage
5. Ermächtigung eines
Herzchirurgen: Facharztfilter
VI. Gesamtvergütung/Kassenärztliche
Vereinigung/Bewertungsausschuss/SPZ
1. Keine unmittelbare Kontaktaufnahme
einer Krankenkasse mit Vertragszahnärzten
2.
Vorstandsdienstverträge/Rechtsaufsicht: Angemessenheit der Vergütung
3.
Genehmigungsvorbehalte für humangen. Leistungen im EBM: Keine
Ermächtigungsgrundlage
4. Vergütung eines Sozialpädiatrischen Zentrums
VII. Erweiterte Honorarverteilung der KV Hessen (EHV)
1. Keine Verzinsung
von EHV-Nachzahlungen
2. Grundlagenbescheid und Korrektur der
Anpassungsbescheide
3. Korrektur des Anspruchssatzes: Vertrauensschutz
4. Ablehnungsbescheid über Härtefallregelung und Teilnahme als Hinterbliebene
VIII. Bundessozialgericht (BSG)
1. Honorarverteilung
a) Erhöhung des
Regelleistungsvolumens für fachgleiche BAG (Quartale IV/09 u. I/10)
b)
Quotierung von Laboratoriumsuntersuchungen (Quartale I u. II/13)
2.
Sachlich-rechnerische Richtigstellung: Fachfremde Leistung/Akupunktur durch
Gynäkologen
3. Laborgemeinschaft: Direktabrechnung/Ausgelagerte
Praxisräume
4. Zulassungsrecht
a) Auswahlentscheidung als
Ermessensentscheidung: Bedarf älterer Versicherter
b) Erforderlicher
Beschäftigungsumfang für Ermächtigung
5. Gesamtvergütung
a)
Honorarkürzung und Fortbildungspflicht: Krankenkassenanspruch
b)
Datenübermittlung auch bei Gesamtvergütung nach Kopfpauschalen
6.
Vertagungsantrag: Nachweispflicht eines Arztes in eigener Sache
B.
KRANKENVERSICHERUNGSRECHT
I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung
1.
Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
a)
Liposuktionsbehandlungen/Kostenerstattungsanspruch
b) Protonentherapie bei
kleinzelligem Lungenkarzinom
c) Behandlung eines Glioblastoms mit einer
immunologischen Kombinationstherapie
d) Immuntherapie bei
myelodysplastischem Syndrom
e) Hyperbare Sauerstofftherapie
f)
Oncotype DX® Brustkrebstest
2. Magnetresonanztomographie in aufrechter
Körperposition (Upright-MRT)
3. Zahnärztliche Behandlung
a)
Behandlerwechsel wegen Unzumutbarkeit
aa) Wichtiger Grund für
Zahnarztwechsel bei nicht erfolgreicher Prothetikbehandlung
bb)
Umfangreiche Gebiss-Sanierung: Mehrere Nachbesserungen zumutbar
b)
Versorgung mit Zahnimplantaten nebst Suprakonstruktion: Ausnahmesituation
II. Stationäre Behandlung
1. Liposuktion: Fehlende Qualität und
Wirtschaftlichkeit
2. Mammaaugmentation mit Silikonimplantaten/Erprobung
der Liposuktion
3. Bariatrische Operation: Absehen von vorausgehendem
Therapiekonzept
4. Mammareduktionsplastik: Entstellung/Psychisches
Leiden/Abrechnung
5. Schamlippenverkleinerungs-OP
III.
Kostenerstattung
1. Genehmigungsfiktion
a) Keine Kostenerstattung
nach Selbstbeschaffung
b) Einhaltung des Beschaffungsweges:
Psychotherapieantrag nach probatorischen Sitzungen
c) Zeitlicher
Anwendungsbereich/Unaufschiebbarkeit (Lipödem)
d) Fünf-Wochen-Frist nach
telefonischer Unterrichtung
e) Hemmung der
Fristen/Gewichtsreduktionsprogramme
f) Mitwirkungsverlangen der
Krankenkasse (Mammareduktionsplastik)
g) Lipid-Apherese-Therapie
h)
Versorgung mit Cannabisblüten
i) Kostenerstattungsanspruch für Behandlung
im EU-Ausland
j) Zurücknahme einer fiktiven Genehmigung
2. Fehlende
schuldrechtliche Zahlungsverpflichtung (Motorbewegungsschiene CPM)
3.
Kausalität/Genexpressionsanalyse
4. Kein Übergang eines Anspruchs auf
Kostenerstattung
5. Zahnersatz im EU-Ausland
a) Bindung an Heil- und
Kostenplan
b) Heil- und Kostenplan erforderlich
6. Nachweispflicht
für Kosten (Behandlungspflege in Spanien)
IV. Arzneimittelversorgung
1. Cannabis
a) Ärztliche Bescheinigung: Keine Einschätzung erforderlich
b) Keine „begründete Einschätzung“ bei unzureichender medikamentöser Behandlung
c) Andere Form der Versorgung mit Cannabis unterliegt der erneuten
Genehmigungspflicht
d) Abwägung bei diagnostizierter Suchterkrankung
e) Alternativtherapie bei Multipler Sklerose
f) Anspruch auf Dronabinol
bei massivem Untergewicht
2. Off-Label-Use: Einsatz eines zur Therapie
zugelassenen Arzneimittels zur Prophylaxe
3. Immuntherapie mit BG-Mun/Frequenztherapie
nach Dr. Rife
4. Nicht zugelassenes Arzneimittel Eteplirsen (Exondys 51)
bei Muskeldystrophie Duchenne
V. Hilfsmittel/Heilmittel
1.
Stehrollstuhl bei Multipler Sklerose
2. Bewegungstrainer
a) Neue
Behandlungsmethode
b) Fehlender Anordnungsgrund/Einsatz des Vermögens
c) Neue Behandlungsmethode/Fehlender Anordnungsgrund
3. Autoschwenksitz:
Eingliederungshilfe/Teilhabe am Familienleben
4. Therapiedreirad-Tandem
5. Myo-Orthese „Walk Aide 1000“: Unmittelbarer Behinderungsausgleich
6.
Vorhalten eines Patientenlifters im Heim
7. Hörgeräteversorgung und
Festbetrag: Funktionalität und Komfort
8. Beschränkung der podologischen
Behandlung rechtswidrig
9. Unterhalt von Tieren: Kein Hilfs- oder
Heilmittel
VI. Rehabilitation/Häusliche Krankenpflege
1.
Rehabilitation: Stationäre Rehabilitationsmaßnahme trotz demenzbedingter
Pflegebedürftigkeit
2. Häusliche Krankenpflege
a) Anziehen von
Kompressionsstrümpfen im Wohnheim
b) Begleitung durch vertrautes
Pflegepersonal während stationären Aufenthalts
c) Medizinische
Behandlungspflege in ambulant betreuter Wohngemeinschaft
d) Zumutbarer
Wechsel des Pflegedienstes
VII. Beziehungen zu Krankenhäusern
1.
Vergütungsanspruch/Fälligkeit
a) Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit:
Abgrenzung Krankenhaus-/Rehabilitationsleistung
b) Notwendigkeit einer
stationären Krankenhausbehandlung und Gabe von Beruhigungsmittel
c)
Allogene Stammzelltherapie im Off-Label-Use bei Mantelzelllymphom
d)
Allogene Stammzelltransplantation
e) Widerlegung einer
Mindestmengenprognose für Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas
f)
Nachträgliche Rechnungskorrektur
g) Prüfverfahrensvereinbarung
aa)
Keine Ermächtigungsgrundlage für materiell-rechtliche Präklusionsfristen in
PrüfvV 2015
bb) Eingeschränkte Bedeutung der Prüffristen
2.
Fallpauschalen
a) Fallzusammenführung: Kein Abschluss der medizinischen
Behandlung
b) Keine Verlegung ohne aktives Tun des Krankenhauses
c)
Hauptdiagnose
aa) Einlieferungsdiagnose und Diagnose nach Abklärung
bb) Grunderkrankung „Diabetes mellitus“
d) Kodierung einer Nebendiagnose
e) Intensivmedizinische Behandlung
f) Palliativmedizinische
Komplexbehandlung: Spirituelle Begleitung
g) Spontanatmungsstunden und
Beatmungszeit
h) Abgrenzung der Thorakotomie von der Thorakoskopie
3. Keine Erstattung bereits geleisteter Aufwandspauschalen
VIII.
Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern
1.
Hilfsmittelerbringer: Ausschreibung/Keine anbieterschützende Vorschrift
2.
Apotheken: Verordnung eines Arzneimittels unter der Produktbezeichnung
3.
Sonderzuständigkeit nach § 57a IV SGG: Festlegung eines Preismoratorium-Rabattes
IX. Angelegenheiten der Krankenkassen
1. Elektrische
Gesundheitskarte auch bei Ruhen des Leistungsanspruchs
2. Keine Beratungs-
und Betreuungsleistungen durch Vertrag mit Beratungsunternehmen
X.
Bundessozialgericht (BSG)
1. Arzneimittel: Lebensbedrohliche Erkrankung
(Immunglobuline)
2. Kosten für medizinische Rehabilitationsleistung und
gesetzliche Rentenversicherung
3. Beziehungen zu Krankenhausträgern
a) Versorgungsauftrag für Implantation von Kniegelenk-Totalendoprothesen
(Knie-TEP)
b) Andere neurologische Komplexbehandlung des akuten
Schlaganfalls
c) Transkatheter-Aortenklappen-Implantation und
Grundversorgung
d) Kodierung einer primären fokalen Hyperhidrose
4.
Private Auslandskrankenversicherung: Keine Erstattung von Geldleistungen
C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE
I. Ärztliches Berufsrecht
1.
Widerruf/Ruhen/Wiedererteilung der Approbation/Berufserlaubnis
a)
Widerruf: Freiheitsstrafe von (mindestens) einem Jahr wegen Abrechnungsbetrugs
b) Ruhen der Approbation
aa) Kein Ruhen bei fehlender Gefahr für
wichtige Gemeinschaftsgüter
bb) Strafrechtlicher Vorwurf sexuellen
Missbrauchs in frühem Ermittlungsstadium
cc) Zweifel an gesundheitlicher
Eignung (Alkoholkonsum)/Untersuchungsanordnung
c) Ausnahmsweise Erteilung
der Berufserlaubnis über den Zweijahres-Zeitraum hinaus
2. Berufspflichten
a) Unwürdigkeit eines Vertragsarztes wegen Abrechnungsbetrugs
b)
Verfahrenshindernis bei Verstoß gegen Beweisverwertungsverbot
c)
Berufsgerichtsbarkeit nach Kammerwechsel: Verfahrenshindernis
3.
Strafrecht
a) Betrug: Gründung eines MVZ über Strohmann
b) Werbung
für Schwangerschaftsabbrüche nach Gesetzesänderung März 2019
4. Abtretung
vertrags(zahn)ärztlicher Honorarforderungen
5. Praxisbewertungen durch
Zahnärztekammern
II. Arzthaftung
1. Bundesgerichtshof (BGH)
a)
Schadensersatzanspruch bei Schockschaden nach fehlerhaft durchgeführter
Koloskopie
b) Verwirklichung von nicht aufklärungspflichtigen Risiken
c) Anforderungen an hypothetische Einwilligung
d) Gutachten einer
medizinischen Schlichtungsstelle
e) Ladung eines Sachverständigen zur mündlichen Erläuterung
f) Verletzung rechtlichen Gehörs durch Übergehen
von Parteivortrag
2. Behandlungsfehler
a) Diagnoseirrtum: Übersehen
eines Niereninfarkts
b) Befunderhebungsfehler und Mitverschulden eines
Patienten
c) Glaukombehandlung (hier: chronisches Offenwinkelglaukom)
d) Zurücklassen eines Vaginaltupfers
3. Aufklärung/Einwilligung
a)
Berufung der Arztseite auf hypothetische Einwilligung
b) Zahnarzt: Keine
Aufklärungspflicht über verschiedene Präparationsmethoden
4.
Durchgangsarzt: Hoheitliches Handeln bei Entscheidung über Art und Schwere der
Verletzung
ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG
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