Rechtsprechungsinformationsdienst 04-2019

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

1. Regelleistungsvolumen/Qualifizierte Zusatzvolumina
    a) Fachgruppenübergreifende Leistungen: Arztgruppe nur äußerst selten  
    b) Kardiologen: Fachgruppentypik gastroenterologischer Leistungen
2. Abrechnung von Anästhesien bei Abrechnung der MKG-Operation über KZV
3. Vorwegabzug des Grundbetrages „Labor“/Nachfinanzierung von Unterschüssen/Trennungsgebot
4. Zugangsfiktion eines Bescheides/Bewertung der urologischen Grundpauschalen
5. Fehlende Bestimmtheit der Bildung eines Vergütungsvolumens (patholog. Leistungen)
6. KV Schleswig-Holstein/Wachstumsärzte: Ergänzungs-Vb zum HVV v. 03.04.2009 rechtswidrig
7. Humangenetische Leistungen (KV Hessen)
    a) Quotierung Quartale I/12 bis IV/13
    b) Quotierung Quartale III/15 bis II/16
8. Beendigung einer KV-übergreifenden BAG in der Rechtsform einer GbR
9. Kein Anspruch auf unbudgetierte Vergütung außerhalb der MGV

II. Sachlich-rechnerische Berichtigung

1. Dokumentation/Institutionalisierte Hausbesuchstage/Regelwerksprüfung/Mischpunktwert
2. Patientenbezogene Plausibilitätsprüfung
    a) Beschränkte Arbeitsteilung in Praxisgemeinschaft
    b) Keine Überschreitung des Auffangkriteriums (Anästhesiologische Praxisgemeinschaft)
3. Keine Pflicht zur Überprüfung einer Überweisung
4. Keine Berichtigung bei Zweifeln an der Sinnhaftigkeit von Leistungen der Früherkennung
5. Zahnärzte: Nr. 2584 GOÄ (Neurolyse mit Nervverlagerung und Neueinbettung)

III. Notdienst

1. Neuordnung des ärztlichen Notdienstes (Bereitschaftsdienst KV Sachsen)
2. Aufhebung aller Befreiungen vom Notdienst durch die Bereitschaftsdienstordnung
3. Garantiepauschale im Notdienst: Einreichung einer Abrechnung als Voraussetzung

IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz

1. Vertrag zur integrierten Versorgung: Zuständigkeit der Prüfgremien (Immunglobulin/Octagam)
2. Zahnärzte
    a) Praxisbesonderheiten: Ländlicher Raum/Oralophobiker/Patientenverteilung/Ersparnis ZE
    b) Prothetikmangelverfahren: Erst- und Zweitgutachten
    c) MKG-Chirurg: Statistischer Einzelleistungsvergleich/Vergleichsgruppe
    d) Statistischer Einzelleistungsvergleich: Relation zu einer Bezugsleistung

V. Zulassungsrecht

1. Sonderbedarfszulassung
    a) Nachbesetzungsverfahren: Beschränkungen und freie Sitze wegen Nichterfüllung der KJP-Quote
    b) Anordnungsgrund bzgl. Genehmigung zur Anstellung
2. Auflösung einer BAG während Nachbesetzungsverfahrens
3. Medizinische Versorgungszentren (MVZ)
    a) Umwandlung einer Angestelltenstelle: Keine Auswahlbefugnis des MVZ
    b) Nachbesetzungsantrag: Frist/Vollständige Antragsunterlagen
4. Zulassungsentziehung
    a) Abrechnung (noch) nicht erbrachter Leistungen
    b) Abrechnungsmanipulationen und Kenntnis der KV
5. Defensive Konkurrentenklage gg. Ermächtigung: Substantiierter Vortrag zur Rechtsverletzung

VI. Lieferanten von Sprechstundenbedarf/Streitwert

1. Rechtsbeziehung des Lieferanten von Sprechstundenbedarf
2. Keine Erhöhung des Auffangstreitwerts

VII. Erweiterte Honorarverteilung der KV Hessen (EHV)

1. Aufhebung bestandskräftiger EHV-Bescheide
2. Aufhebung eines EHV-Bescheids: Unzureichende Berücksichtigung des Versorgungsausgleichs

VIII. Bundessozialgericht (BSG)

1. Honorarverteilung
    a) Reduzierung des Versorgungsauftrags: Bemessung der RLV-relevanten Fallzahl
    b) Quotierung von Laborleistungen nach Vorgaben der KBV
2. Sachlich-rechnerische Berichtigung
    a) Zeitbezogene Plausibilitätsprüfung eines Psychotherapeuten
    b) Leistungsinhalt und Vorgaben einer Qualitätssicherungsvereinbarung
    c) Richtigstellung nach abgelaufener Ausschlussfrist: Rücknahmeermessen
3. Notdienst: Keine Teilnahmepflicht eines ermächtigten Krankenhausarztes
4. Zulassungsentziehung
    a) Gebundene Entscheidung
    b) Kein strikter Vorrang einer disziplinarischen Ahndung
5. Vorverfahrenskosten: Ankündigung einer Verrechnung eines Regresses durch Einbuchung

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Geltung des Arztvorbehalts: Nadel-Epilationsbehandlung
2. Xanthelasmen im Bereich der Augen
3. Hormonelle Stimulation, Eizellenentnahme und Kryokonservierung
4. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden: Einsatz eines Bewegungstrainers „Innowalk“

II. Stationäre Behandlung

1. Operative Straffung der Bauchhaut nach Magenband-Op
2. Liposuktionen bei Lipödem
3. Vorsorgliche Entfernung des Brustdrüsengewebes bei Krebsangst
4. Geschlechtsangleichende Operation nach Anerkennung des neuen Geschlechts
5. Kein Anspruch auf Behandlung in Privatklinik

III. Kostenerstattung

1. Genehmigungsfiktion
    a) Fünf-Wochen-Frist und Stellungnahme des MDK
    b) Schriftform für Fristverlängerung/Off-Label-Use (Botox-Behandlung)
    c) Versorgung mit einer Iluvien-Injektion
    d) Subjektive Erforderlichkeit und gerichtlich eingeholte Gutachten
    e) Genehmigungsfiktion nach § 18 III 1 SGB IX
2. Vorherige Zustimmung zu Krankenhausaufenthalt in der Schweiz

IV. Hilfsmittel

1. GPS Uhr mit Alarmfunktion: Grundbedürfnis auf Mobilität
2. Aktivrollstuhl
3. Wasserfeste Badeprothese in Modularbauweise anstelle in Schalenbauweise
4. Kostenübernahme für eine Sportprothese: Zulassung von Ausnahmen
5. Patientenlifter für Heimbewohner
6. Aufhebung der Bewilligung eines Blindenführhunds
7. Kontinuierliche interstitielle Glukosemessung
8. Hörgeräte
    a) Berücksichtigung der Beurteilungskompetenz der gewerblichen Hörgeräteakustiker
    b) Besseres Sprachverstehen und Messtoleranzen
9. Fingerepithese

V. Rehabilitation/Häusliche Krankenpflege/Fahrkosten

1. Häusliche Krankenpflege
    a) Medikamentenabgabe während des täglichen Schulbesuchs
    b) Kosten für eine selbstbeschaffte Kraft
2. Fahrkosten zur ambulanten Untersuchung im Krankenhaus

VI. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Überprüfung einer spezialfachärztlichen Versorgung
    b) Vertragskrankenhaus/Faktische Abrechnungspraxis und Altvertrag/Vergütungsrückzahlung
    c) Neue Behandlungsmethode: Renale Denervation
    d) Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung: Blutbank
    e) Medizinische Notwendigkeit einer Aachener Aphasiespezialbehandlung
    f) Vollstationäre Behandlung zur Vorbereitung einer Lebendnierentransplantation
    g) Widerlegung einer Mindestmengenprognose für komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas
    h) Prüfverfahren
        aa) Frist zur Vorlage der Unterlagen (§ 7 II 3 u. 4 PrüfvV 2014) keine Ausschlussvorschrift
        bb) Eingeschränkte Prüfung nach Ablauf der Ausschlussfrist
        cc) Ausschlussfrist bei verspätetem Zugang der Unterlagen (§ 7 II 6 PrüfvV 2016)
        dd) Frist zur Aufrechnung (PrüfvV 2014)/Aufrechnungsverbot (Vertrag NRW)
2. Vorlage einer Erklärung über die stationäre Behandlungsnotwendigkeit
3. Fallpauschalen
    a) Kodierung und Funktion der Hauptdiagnose
    b) Kodierung als Hauptdiagnose auch bei unzureichender Vergütung
    c) Mehrfachkodierung: Lokale Exzision und Plastische Rekonstruktion der Mamma
    d) Fallzusammenführung
        aa) Ausschlussregelung in Fallpauschalenvereinbarung und Wirtschaftlichkeitsgebot
        bb) Fallzusammenführung mit drittem Krankenhausaufenthalt
    e) Atemunterstützung eines Erwachsenen über das HFNC-System
    f) Berechnung einer maschinellen Beatmungszeit
    g) Intensivmedizinische Komplexbehandlung: Ständige ärztliche Anwesenheit/Kenntnisstand
    h) Neonatologie: Notfallsituation
    i) Multimodale Schmerztherapie: Einsatz approbierter Psychologen erforderlich
    j) Seelsorgerische Gesprächszeiten als Teil der Gesamtbehandlungszeit
    k) Verständnis des Begriffs „Schock“
    l) Auslegung des Begriffs „akutes Nierenversagen“
    m) Partielle Maxillektomie
    n) „Ortsständiges“ Gewebe
    o) Strahlentherapie: Festgelegte Dosis/Dosiszeitmuster
4. Keine Erstattung einer Aufwandspauschale aus dem Jahre 2012: Treu und Glauben
5. Einstweiliger Rechtsschutz: Mindestmengenregelung

VII. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern

1. Hörgeräteakustiker: Unterlassen einer Versorgungsanzeige
2. Logopäden: Keine Vergütung bei fehlender Zulassung der Praxisräume

VIII. Gesundheitskarte/Innovationsfonds/MDK/Kostentragung

1. Elektronische Gesundheitskarte mit Lichtbild
2. Förderung mit Mitteln des Innovationsfonds
3. Abwahl eines MDK-Geschäftsführers
4. Kostentragung im sozialgerichtlichen Verfahren

IX. Bundessozialgericht (BSG)

1. Genehmigungsfiktion: Wohnsitz im Ausland und Bearbeitungsfristen
2. Ausschluss von Arzneimitteln zur Raucherentwöhnung
3. Vorsorgemaßnahme für Mütter: PKV-versicherte Pflegemutter
4. Krankenhäuser: Voraussetzungen einer Aufrechnungserklärung/Aufrechnungsverbot
5. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern
    a) Apotheken: Zulässigkeit einer Vereinbarung über Abschlag bei Abgabe von Zytostatika
    b) Arzneimittelhersteller
        aa) Erprobung neuer Untersuchungsmethode
        bb) Festbetragsfestsetzungsverfahren: Bildung von Festbetragsgruppen
        cc) Abschlagspflicht für Insulinpräparate ohne Patentschutz und Generika/Wirkstoffgleichheit
        dd) Reduzierung des Herstellerrabatts auf 6 % und Ertragssituation
    c) Hilfsmittelverzeichnis: Anspruch auf sachgerechte Zuordnung eines Produkts
    d) Zulassung einer Ergotherapeutin: Weitere Fachkraft ausschließlich für Hausbesuche

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Widerruf/Ruhen/Wiedererteilung der Approbation/Berufserlaubnis
    a) BVerwG: Betrug zu Lasten der eigenen Krankentagegeldversicherung/Keine Gefahrprognose
    b) Verlängerung einer Berufserlaubnis über zwei Jahre
2. Berufspflichten: Bestimmtheit eines Antrags auf Eröffnung des berufsgerichtlichen Verfahrens
3. Strafrecht
    a) Bundesgerichtshof (BGH)
        aa) BGH: Unterstützung bei Selbsttötungen
        bb) Begleitung eines freiverantwortlichen Suizids
    b) Abrechnungsbetrug gegenüber KV (Behandlung von Feuermalen)
    c) Angebot zur Vornahme eines Schwangerschaftsabbruches
4. Anerkennung von Weiterbildungen: Berufliche Erfahrungen in EU-Staat
5. Zulassung zur Ausbildung zur Psychologischen Psychotherapeutin
6. BetäubungsmittelG: Behördliche Einsichtnahme in Patientenakten
7. Keine Einsicht in Protokolle vertraulicher Beratungen innerhalb einer KV (Hauptausschuss)
8. Poster-Aktion einer KZV im Rahmen von Honorarverhandlungen zulässig
9. Vorsorgevollmacht: Einsicht in Behandlungsunterlagen eines Verstorbenen

II. Arzthaftung

1. BGH: Substantiierungspflichten des Patienten: Behauptung eines Hygieneverstoßes
2. Behandlungsfehler
    a) Ärztliche Dokumentation: Entkräftung durch Behandlungsunterlagen
    b) Haftung im Falle des Zusammenwirkens mehrerer Ärzte aus verschiedenen Fachgebieten
    c) Kein fundamentaler Diagnoseirrtum
    d) Untersuchung des Auges durch den Hausarzt/Überweisung
    e) Befundung einer Röntgenaufnahme des Thorax durch Pneumologen
    f) Maßgeblichkeit der Fachkenntnisse des med. Sachgebiets (Befundung einer Mammographie)
    g) Intramuskuläre Injektion des Medikaments Xylonest in die Schulter
    h) Substantiierungspflicht des Patienten bei vorliegendem Gutachten
    i) Verjährung von Arzthaftungsansprüchen
3. Aufklärung/Einwilligung
    a) Möglichkeit eines Aufschiebens oder gänzlichen Unterlassens der Operation
    b) Aufklärung bei mehreren Behandlungsmöglichkeiten
    c) Keine weitere Aufklärung bei Fehlen von echten Behandlungsalternativen
    d) Aufklärungspflichten vor einer operativen Behandlung eines Hirntumors
4. Rechtsweg bei behandlungsfehlerhafter durchgangsärztlicher Tätigkeit

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG