Rechtsprechungsinformationsdienst 02-2020

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

1. Benachteiligung von Teilzeitärzten durch Honorarobergrenze
2. Aufschlag auf Zusatzpauschale zu Nr. 04000 und 04030 EBM: Jobsharing-BAG
3. Auszahlungsquote bei Sonderregelung zum RLV (KV Hessen)
4. Nachvergütung für Notfallbehandlung im Krankenhaus (III u. IV/07)

II. Sachlich-rechnerische Berichtigung

1. Verkürzung der Ausschlussfrist: Geltungszeitpunkt
2. Zahnärzte
    a) Untersagung bestimmter Anwendungen wegen fehlender Sterilität
    b) Darlegungs-, Nachweis- und Dokumentationspflichten
    c) Dokumentation und Abrechnungskürzel
    d) Unzureichende Dokumentation und Leistungsnachweis

III. Notdienst/Belegarztanerkennung/Disziplinarrecht

1. Aussetzung der Teilnahme am Notdienst
2. Belegarztanerkennung: Erreichbarkeit in einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft
3. Disziplinarrecht: Pflicht zur Vorlage der Behandlungsunterlagen

IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz

1. Zufälligkeitsprüfung nach der Methode der statistischen Durchschnittsprüfung
2. Arzneikostenregress: Verordnungsausschluss von Reboxetin (Solvex®) während laufender Therapie
3. Verordnungen über Stimmbandtherapie als Folgeverordnungen
4. Keine Pflicht zur mündlichen Anhörung
5. Formunwirksamkeit eines vor Beschwerdeausschuss protokollierten Vergleichs
6. Zahnärztliche Behandlung: Praxisbesonderheit/Kostenintensive Fälle

V. Zulassungsrecht

1. Keine sog. Konzeptbewerbung bis zur näheren Ausgestaltung durch Normgeber
2. Sonderbedarfszulassung
    a) Berücksichtigung eines lokalen Versorgungsbedarfs nach Landesausschuss
    b) Sachkunde der Mitglieder der Zulassungsgremien/Überprüfung durch Versorgungsdaten
3. Nachbesetzungsverfahren
    a) Zulassungsstatus/Fallzahlen von rund 50 % des Fachgruppendurchschnitts
    b) Keine Ablehnung allein wegen Überversorgung
4. Ermächtigungen
    a) Ermächtigung eines SPZ zur Behandlung spezieller Krankheitsbilder
    b) Krankenhausärzte
        aa) Beschäftigung in Krankenhaus außerhalb des Zulassungsbezirks
        bb) Vorstationäre und nachstationäre Leistungen
5. Zulassungsentziehung: Sach-und Rechtslage im Zeitpunkt der letzten Verwaltungsentscheidung

VI. Angelegenheiten der KVen/Hausarztzentrierte Versorgung

1. Unbestimmte Vergütung eines KZV-Vorstands
2. Hausarztzentrierte Versorgung (Bayern): Änderung der Substitutionsleistungen

VII. Streitwert/Verschiedenes

1. Erhöhung des Auffangstreitwerts

VIII. Bundessozialgericht (BSG)

1. Honorarverteilung
    a) Regelleistungsvolumen und Praxisbesonderheiten: Untypische Ausrichtung
    b) Richtigstellung eines RLV nach Reduzierung des Versorgungsauftrags
    c) Verminderung des RLV wegen Teilnahme an hausarztzentrierter Versorgung
    d) Rückforderung überzahlten Honorars
2. Sachlich-rechnerische Richtigstellung
    a) Rückwirkende Einschränkung der Abrechenbarkeit einer Leistung
    b) Plausibilitätsprüfung: Grob fahrlässige Falschabrechnung und Schätzung
    c) Elektrokardiographische Untersuchung ist Teil der Notfallpauschale
    d) Krankenhaus-Notfallambulanz: Darlegungslast für Labor- und Röntgenleistungen
    e) Notfallambulanz: Verlegung in ein anderes Krankenhaus
3. Ausscheiden aus einer überörtlichen Dialyse-BAG: Mitnahmeverbot/Anfechtungsberechtigung
4. Fortführung der Prüfung nach Durchschnittswerten
5. Zulassungsrecht
    a) „Konzeptbewerbung“: Weitere Normgebung erforderlich
    b) Nicht mehr als eine Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag
6. Angelegenheiten der KVen
    a) Grundsatz der Spiegelbildlichkeit bei KV-Gremienwahlen
    b) Vorstandsdienstvertrag/Anspruch auf Versorgungsleistungen
7. Hinterlegung von Honorarzahlungen/Beiladung des Insolvenzverwalters

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
    a) Antiinflammatorische, neurogenerative Therapie zur Behandlung einer MS
    b) Elektromotive Medikamentenapplikation (EMDA®-Therapie)
    c) Unterkieferprotrusionsschiene bei Versagen einer CPAP/APAP-Therapie
2. Elektrostimulation am Auge (TES mit dem OkuStim-System)
3. Richtlinientherapie: Keine Erfüllung des Therapieanspruchs durch Terminservicestelle
4. Keine nichtärztliche Elektroepilation nach geschlechtsangleichender Behandlung
5. Keine Krankenbehandlung durch Heilpraktiker
6. Zahnärztliche Behandlung: Versorgung mit Teleskopkronen

II. Stationäre Behandlung

1. Voraussetzungen einer Lipidapherese/Lipoproteinapherese
2. Liposuktion bei Lipödemen an den Beinen

III. Kostenerstattung

1. Nichteinhaltung des Beschaffungswegs
    a) Aufnahme der Behandlung vor Entscheidung der Krankenkasse
    b) Kostenübernahmeerklärung vor Entscheidung der Krankenkasse
2. Genehmigungsfiktion
    a) Fristverlängerung: Hinreichender Grund
    b) Verlängerung der Frist: Benennung der Frist/Absehbarkeit der Nichteinhaltung
    c) Keine Beendigung des Verwaltungsverfahrens durch Hinweis auf fehlende Stellungnahme
    d) Bestimmtheit eines fiktionsfähigen Antrags
    e) Erforderlichkeit der Leistung: Liposuktion
    f) Fiktionsfähigkeit eines Antrags: Liposuktion
    g) Behandlung in Privatklinik
    h) Leistungskatalog der GKV: Mamillenpigmentierung durch Tätowierer
3. Kostenerstattung nach § 13 II SGB V: Verordnung mittels Privatrezept
4. Rückwirkend festgestellte Pflichtversicherung

IV. Arzneimittel

1. Cannabinoide
    a) Obstruktive Schlafapnoe keine schwerwiegende Erkrankung
    b) Cannabis-Abhängigkeit
2. Zolgensma
    a) Fehlende Erfolgsaussichten einer Behandlung
    b) Folgenabwägung: Unmöglichkeit der Behandlung nach Hauptsacheentscheidung

V. Hilfsmittel

1. Rollstuhl-Mobilitätstrainingskurs für Kinder
2. Exoskelett bei Querschnittslähmung
3. Hörgeräteversorgung
    a) Bluetooth-Hörverstärker: Hörverbesserung bei (mobilen) Telefongesprächen
    b) Keine wesentlichen Gebrauchsvorteile bei Gerät über Festbetrag
4. Behindertenbegleithund
5. Echthaarperücke zum vereinbarten Vertragspreis

VI. Rehabilitation/Häusliche Krankenpflege/Fahrkosten

1. Rehabilitationsfähigkeit: Versicherter im Wachkoma
2. Häusliche Krankenpflege
    a) Medizinische Behandlungspflege in ambulant betreuter Wohngemeinschaft
    b) Betreuung im Kindergarten durch ausgebildetes Krankenpflegepersonal
3. Haushaltshilfe als Satzungsleistung
4. Kosten der Betreuung bei einer ambulanten Behandlung
5. Rettungsfahrt zum Krankenhaus: Ambulante Behandlung

VII. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Prüfverfahrensvereinbarung: Umfang der angeforderten Unterlagen
    b) Stationäre Behandlung bei erhöhtem OP-Risiko wegen Untergewichts
    c) Stationäre Behandlung: Äußere Wendung bei Beckenendlage
    d) Stationäre Behandlung: Objektive Beweislast
    e) Entfernung von Ostheosynthesematerial: Ambulante Leistung
    f) Mindestmenge: Widerlegungsentscheidung und aufschiebende Wirkung einer Klage
    g) Mindestmenge: Prognose für nächstes Kalenderjahr
    h) Versorgungsauftrag des Krankenhauses: Keine rückwirkende Änderung (Cochlea-Implantat)
    i) Extrakorporale Photopherese
2. GBA-Feststellung: Neben Gesamtbericht auch standortbezogene Qualitätsberichte
3. Schadensersatz wegen pflichtwidriger Verlegung
4. Fallpauschalen
    a) Begriffe „Krankheit“ und „Symptom“ (Obesitas-Hypoventilationssyndrom)
    b) Intensivmedizinische Komplexbehandlung: „Intensivstation“
    c) Intensivmedizinische Komplexbehandlung und Intermediate Care Station (ICS)
    d) Beatmung (DRG E40C): Phasen der Spontanatmung
    e) Halbstündige Transportentfernung/§ 301 Abs. 2 S. 4 bzw. 6 SGB V n.F.
    f) Reoperation/Relaparotomie
    g) Reoperation/Exzision und Destruktion von erkranktem Gewebe
    h) Off-Label-Use: Gabe von Rituximab bei Polyarthritis
    i) Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei der Gabe von Thrombozytenkonzentraten
    j) Erforderlichkeit der Gabe von ATK (ZE84.02-ATK)
    k) Z-Diagnosen/Prophylaktische Antibiotikabehandlung
    l) Keine Kodierung des Sekundärkodes B95.6! zum Primärkode Z22.3

VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern

1. Schiedsstelle: Jahrestherapiekosten der Vergleichstherapie
    a) Nutzenbewertung Mirabegron
    b) Nutzenbewertung Dimethylfumarat
2. Hilfsmittelerbringer
    a) Aufnahme in Hilfsmittelverzeichnis: Überprüfung der CE-Kennzeichnung/Konformitätserklärung
    b) Festbetragsfestsetzung für Einlagen

IX. Angelegenheiten der Krankenkassen

1. Keine elektronische Gesundheitskarte bei ruhendem Leistungsanspruch
2. Frist zur Vorlage der gutachtlichen Stellungnahme des MDK
3. Rechtzeitige Vorlage der gutachtlichen Stellungnahme des MDK
4. Spitzenverband Bund der Krankenkassen: Pauschale Aufwandsvergütung an BZgA

X. Verfahrensrecht

1. Keine Klagebefugnis ohne ablehnende Verwaltungsentscheidung (Zuzahlungsfreie Versorgung)
2. Unterlassen einer „unechten“ notwendigen Beiladung

XI. Bundessozialgericht (BSG)

1. Neue Heilmittel (Podologische Behandlung): Prüfung durch GBA
2. Vorsorgemaßnahme für Mütter: Kinder als Begleitkinder
3. Genehmigungsfiktion für vor 26.02.2013 gestellte Anträge
4. Beziehungen zu Krankenhäusern
    a) Neue Behandlungsmethode
        aa) Einwilligung in experimentelle Behandlung (Fremd-allogene Stammzelltransplantation)
        bb) Klinische Studie und Vergütungsanspruch (Stammzelltransplantation)
        cc) Vergütungsanspruch (Lungenvolumenreduktion mittels Implantation von Coils)
    b) Schlussrechnung und Korrekturbedarf: Verwirkung/Heranziehung von Unterlagen
    c) Nachreichen von Behandlungsunterlagen
    d) Implantierung einer modularen Endoprothese
    e) Verweildauer: Anschlussheilbehandlung wegen Kapazitätsproblemen
    f) Anspruch gegen Krankenhaus auf Erstattung geleisteter Umsatzsteuer
5. Angelegenheiten der Krankenkassen
    a) Satzungsregelung: Zusätzliche Leistungen nur bei ungekündigter Mitgliedschaft
    b) Geltendmachung von Wettbewerbsansprüchen durch Krankenkassenverband
    c) Rückstellungen wegen Haftungsrisiko bei Schließung anderer Betriebskrankenkassen
    d) Arbeitsgemeinschaft von Krankenkassen: Erteilung von Auskünften
    e) Erstattungsanspruch einer unzuständigen Krankenkasse
    f) Vorstandsvergütung
6. Verfahrensmangel: Bestellung eines besonderen Vertreters für nicht prozessfähigen Beteiligten

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Ruhen der Approbation
    a) Wahnhafte Störung
    b) Alkoholsucht
    c) Anordnung der sofortigen Vollziehung bei Alkoholabhängigkeit
2. Strafrecht
    a) Werbung für den Abbruch der Schwangerschaft
    b) Röntgenarzt: Persönliche Untersuchung des Patienten vor Untersuchung
3. Teilnahme am vertrags-/zahnärztlichen Notdienst
4. Wahlbewerber für Kammerwahl: Adressdaten der Wahlberechtigten

II. Arzthaftung

1. Bundesgerichtshof (BGH)
    a) Sekundäre Darlegungslast der Behandlungsseite (Hygieneverstoß)
    b) Wirtschaftliche Information des Patienten: Neue Behandlungsmethode
    c) Aufklärungsanforderungen bei Lebendorganspende
    d) Substantiierungslast im Regressprozess gegen den medizinischen Sachverständigen
    e) Schadensersatzpflicht für Kosten der Begleitpersonen des Geschädigten auf Urlaubsreise
2. Behandlungsfehler
    a) Sauerstoffunterversorgung vor der Geburt
    b) Hüftgelenksendoprothese: Einwilligung/Grober Behandlungsfehler
    c) Orthopädischer Belegarzt: Neurologische Untersuchung nach Wirbelsäulenoperation
    d) Übersehen einer angegebenen Verdickung in der Brust
    e) Bemessung des Schmerzensgeldes
    f) Verjährung von Ansprüchen aus Arzthaftung
    g) Zahnärzte: Zahnimplantate/Schmerzensgeld/Nachbesserungsrecht
3. Aufklärung/Einwilligung
    a) Aufklärung und Häufigkeitsdefinitionen
    b) Aufklärung am Operationstag bei ambulanten Eingriffen (Koloskopie)
    c) Anästhesist vor orthopädischer Operation: Herzmedikation
    d) Risiko der schweren Behinderung des Kindes
    e) Kortisoninjektion in Kniegelenk
    f) Idiopathische thrombozytopenische Purpura
    g) Operative Intervention bei Chronischer Pankreatitis
    h) Übersendung eines Arztbriefes: Überwachung des Zugangs

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG