Rechtsprechungsinformationsdienst 03-2020

Indexübersicht

 

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

1. RLV/Fallzahlabhängige Abstaffelung: Keine Ausnahme wegen Sehschule
2. Aufschlag von 10 % für BAG: Allgemeinmedizinerin u. psychotherapeutisch tätige Ärztin ohne RLV
3. Humangenetische Leistungen: RLV/Quotierung (KV Hessen, Quartale I u. II/16)
4. Vergütung neuropsychologischer Leistungen (Quartale I/16 u. III/17)
5. Honorarabschlag nach Abtretung: Unterscheidung zwischen GbR und Gesellschafter
6. Weiterer Antrag wegen Praxisbesonderheit als Härteantrag/Honorardurchschnitt

II. Sachlich-rechnerische Berichtigung

1. Plausibilitätsprüfung
    a) Zeitbezogen: Ermächtigter Arzt/Anordnungsgrund bei drohender Insolvenz
    b) Patientenbezogen: Schätzungsermessen und gegenseitige Vertretung
2. Fortbildungsverpflichtung
    a) Wechsel des Fachgebiets während des Fünfjahreszeitraums
    b) Nachweis durch Vorlage des Fortbildungszertifikats der Ärztekammer
3. Antrag einer Krankenkasse: Vorverfahren/Fristen/Bagatellgrenze

III. Notdienst/Telematikinfrastruktur/Hochschulambulanz

1. Notdienst
    a) Befreiung vom Notdienst wegen schwerwiegender Erkrankung
    b) Verpflichtung zum Notdienst in Räumlichkeiten der Bereitschaftsdienstzentrale
    c) Beteiligung der Privatärzte an Kosten für Ärztlichen Bereitschaftsdienst
    d) Rechtsweg: Heranziehung von Privatärzten
        aa) Heranziehung einer Privatärztin zum KV-Notdienst: Sozialgerichtsbarkeit
        bb) Heranziehung eines Privatarztes zum KV-Notdienst: Verwaltungsrechtsweg
        cc) Kostenbeteiligung eines Privatarztes am KV-Notdienst: Sozialgerichtsbarkeit
        dd) Kostenbeteiligung eines Privatarztes am KV-Notdienst: Verwaltungsrechtsweg
2. Umfang der Kostenerstattung für Ersteinrichtung der Telematikinfrastruktur
3. Keine Betriebsstättennummer als Hochschulambulanz für kooperierendes Institut

IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz

1. Arzneikostenregress
    a) Zielfeldregress: Festsetzung der Zielfelder
    b) Vergleich anhand von Tagesdosen
    c) Ausschluss der Verordnungsfähigkeit von Kombinationspräparat (Aggrenox®)
    d) Gerinnungsfaktoren: Kostengünstigerer Bezugsweg
2. Sprechstundenbedarf: Durchschnitts- und Einzelfallprüfung
3. Statistische Prüfung der Heilmittelverordnungen anhand der elektronischen Daten

V. Zulassungsrecht

1. Bedarfsplanung für Pathologen
2. Nachbesetzungsverfahren
    a) Durchführung des Nachbesetzungsverfahrens wegen besonderer Praxisstruktur
    b) Keine Fortführung der Praxis bei Verlegung des Praxissitzes um 36 km (Gynäkologie)
3. Kein Austausch der anzustellenden Ärzte im Widerspruchsverfahren
4. Widerruf einer Genehmigung zur Anstellung einer Ärztin ohne Gebietsbezeichnung
5. Ermächtigungen
    a) Ermächtigung eines psychiatrischen Krankenhauses: Kein gesonderter ärztlicher Leiter
    b) Ermächtigungsantrag: Darlegungslast des Arztes/Zumutbare Wegstrecke (Endokrinologie)

VI. Angelegenheiten der KVen

1. Schiedsspruch zur Festsetzung der Gesamtvergütung
2. Qualifizierung einer Maßnahme der Aufsichtsbehörde (Rundschreiben)

VII. Streitwert/EHV der KV Hessen

1. Streitwert: Höheres Honorar für zwei Quartale
2. EHV der KV Hessen
    a) Vorzeitiger Verzicht: 0,5 %-Kürzung
    b) Schätzung der Umsätze aus Selektivverträgen

VIII. Bundessozialgericht (BSG)

1. Übergangsrecht bei Wechsel des Vergütungssystems
2. Neuregelung der Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen im Krankenhaus (2008)
3. Aufrechnung einer KV mit abgetretener Honorarforderung
4. Höchstzahl der Vorbereitungsassistenten in MVZ
5. Zeitbezogene Plausibilitätsprüfung: Quartalsarbeitszeitprofil bei Teilzeitanstellung im MVZ
6. Nachbesetzung: Anfechtung der Genehmigung einer überörtlichen BAG/Sitzverlegung
7. Integrierte Versorgung und Zuordnung zum Vertragsarztrecht
8. Wahlanfechtungsklage: Passives Wahlrecht n. Einbringen eines Vertragsarztsitzes zur Anstellung
9. EHV KV Hessen: Berücksichtigung hoher Kostenanteile/Beitragsklassen (Quartale III/12-II/13)

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
    a) BVerfG: LDL-Apherese/Progrediente kardiovaskuläre Erkrankung
    b) PET-CT/MRT bei Hodentumor
    c) Irreversible Elektroporation (IRE) bei Prostatakarzinom
    d) Optische Kohärenztomografie
    e) Elektrostimulation am Auge (TES mit dem OkuStim-System)
    f) Liposuktion: Fehlende positive Empfehlung des GBA
2. Nadelepilationsbehandlung
    a) Keine nichtärztliche Elektroepilation nach geschlechtsangleichender Behandlung
    b) Geltung des Arztvorbehalts
    c) Keine Nadelepilation durch eine Kosmetikerin
3. Künstliche Befruchtung: Altersgrenze für Männer
4. Werbebroschüre keine Zusicherung i.S.d. § 34 SGB X
5. Kein Anordnungsgrund bei zumutbarer Vorfinanzierung der Leistung
6. Zahnärztliche Behandlung
    a) Langzeitprovisorien bei einer kombinierten kieferchirurgischen/kieferorthopädischen Behandlung
    b) Versorgung mit Zahnersatz innerhalb von sechs Monaten nach Genehmigung

II. Stationäre Behandlung

1. Mammareduktionsplastik
    a) Kein Nachweis zur Behandlung von Wirbelsäulenbeschwerden
    b) Absinken durch Ptose
2. Beidseitige prophylaktische Mastektomie (Brustamputation) mit Brustsofortrekonstruktion
3. Liposuktion
    a) Anforderungen des Qualitätsgebots
    b) Oberschenkel sowie Oberarme: Keine vom GBA empfohlene neue Methode
    c) Keine Kostenerstattung bei möglicher ambulanter Leistung
4. Unterkunfts- und Verpflegungskosten im Diabetes-Dorf

III. Kostenerstattung

1. Genehmigungsfiktion
    a) Umgehung des Fristenregimes durch Entscheidung vor MDK-Begutachtung
    b) Leistungsbeschaffung vor Fristablauf
    c) Nicht zugelassene Psychotherapeuten: Fehlende Erforderlichkeit
    d) Maßschuhe und Diabetes-adaptierte Fußbettungen zur Prophylaxe von Druckstellen
2. Voraussetzungen einer unaufschiebbaren Leistung
3. Delfintherapie im Curacao-Dolphin-Therapy-Center
4. Abrechnung nach den Vorschriften der GOÄ

IV. Arzneimittel

1. Off-Label-Use
    a) Effentora zur Behandlung von chronischem Schmerzsyndrom
    b) CellCept bei interstitieller Lungenerkrankung im Rahmen einer Polyarthritis
    c) Sativex® bei infantiler Zerebralparese
2. Cannabis
    a) Posttraumatische Belastungsstörung u. Psychopharmaka
    b) Nachholung der begründeten Einschätzung
    c) Therapiefestlegung durch Arzt
3. Zolgensma
    a) Fehlende Erfolgsaussichten einer Behandlung
    b) Fehlende medizinische Indikation
4. Festbetragsfreie Versorgung: Arzneimittelalternativen ohne Nebenwirkungen (Crestor®)

V. Heilmittel

1. Langfristiger Heilmittelbedarf: Vergleichbarkeit der Schädigungen
2. Langfristiger Heilmittelbedarf: „Immer wieder“ auftretender Behandlungsbedarf

VI. Hilfsmittel

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
    a) Fußhebersystem (Typ Bioness L 300)
    b) Dynamische Finger-Hand-Handgelenk-Unterarm-Orthese
    c) Kopforthese
2. Rollstuhlzuggerät
3. PleurX Peritoneal-Kathetersystem
4. Software „Meine eigene Stimme“
5. Spezialbrille für Kleinkind
6. Zweitversorgung
    a) Therapiestuhl für Besuch einer vorschulischen Kindereinrichtung
    b) Beschränkung auf Basisausgleich: Zweiter Sauerstofftank für das Auto

VII. Rehabilitation/Häusliche Krankenpflege/Fahrkosten

1. Fahrkosten
    a) Ambulanter sechswöchentlicher Katheterwechsel
    b) Stufenweise Wiedereingliederung als Leistung der medizinischen Rehabilitation
2. Häusliche Krankenpflege
    a) Keine Erstattung eines fiktiven Verdienstausfalls von Verwandten
    b) Kündigung einer Zielvereinbarung bei Verstoß gegen Qualitätssicherung

VIII. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. Rückwirkende Ermächtigung des DIMDI verfassungswidrig (Vorlagebeschluss)
2. Mindestmenge
    a) Widerlegung einer Mindestmengenprognose: Kalenderjahr
    b) Anforderungen an Widerlegung einer Prognose eines Krankenhauses
3. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Neue Behandlungsmethode: Transvaskuläre Aortenklappen-Implantation (TAVI)
    b) Stationäre Krankenhausbehandlung und ärztliche Tätigkeit bei psychischer Erkrankung
    c) Verschiebung einer geplanten Operation wegen operativer Notfälle
    d) Tagsüber Aufenthalt außerhalb des Krankenhauses
    e) Vereinbarung über Aufnahmeuntersuchung
    f) Behandlung von Versicherten ohne Zulassung
    g) Einreise eines EU-Bürgers zur Entbindung
    h) Verjährung nach Zahlung unter Vorbehalt und Verrechnung
    i) Aufrechnung
        aa) Aufrechnungsverbot in Landesvertrag
        bb) Landesvertragliches Aufrechnungsverbot zulässig
        cc) Aufrechnung im Zeitraum 09.11. bis 31.12.2018 zulässig
    j) Frist zur Vorlage der Unterlagen
        aa) Pflicht des MDK zur Konkretisierung der angeforderten Unterlagen
        bb) Frist zur Übersendung der Unterlagen keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist
    k) Abrechnungs- und Prüfverfahren
        aa) Fehlende Übermittlung von Behandlungsdaten
        bb) Vorlagefrist für Krankenhausunterlagen: Materiell-rechtliche Ausschlussfrist
        cc) Präklusionswirkung bei fehlender Einleitung eines Prüfverfahrens
4. Kündigung einer Kooperationsvereinbarung
5. Fallpauschalen
    a) Fallzusammenführung
        aa) Unvorhersehbar hinzugetretene weitere Erkrankung
        bb) Wiederaufnahme nach vorzeitiger Entlassung des Versicherten auf dessen Wunsch
    b) Weiterführende Behandlung nach Notfallintervention in anderem Krankenhaus
    c) Bestimmung der Hauptdiagnose bei „Aufnahme ins Krankenhaus“
    d) Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls
    e) Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung
    f) Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
        aa) Geriatriepatienten unterhalb von 60 Jahren
        bb) Vertretungsmöglichkeit
    g) Nierenversagen nach medizinischen Maßnahmen
    h) Dokumentation einer Spondylodese
    i) Paresen und Plegien
    j) Tumorerkrankung während der Schwangerschaft
    k) Implantation eines Okkluders-Modell: Amplacer Cardiac Plug
    l) Wirtschaftlichkeitsgebot: Implantation eines Klappensystems zur Behandlung einer COPD
    m) Beatmung
        aa) Berechnung der Beatmungsstunden
        bb) Spontanatmungsstunden in der Periode der Entwöhnung
        cc) Beatmungszeiten und intensivmedizinische Versorgung
        dd) Künstliche Beatmung: Nasale CPAP (continous positive airway pressure)
6. Kein Rechtsschutzbedürfnis: Aussetzung v. Mindestvorgaben ohne drohenden Vergütungsverlust
7. Aufwandspauschale: Erstattungsforderung der Krankenkasse

IX. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern

1. Apotheken
    a) Verletzung des Abgabeverbots: Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung
    b) Kündigung der Vereinbarung über Röntgenkontrastmittel (Open-House-Verfahren)
    c) Keine Hemmung der Verjährung bei fehlender Klagesubstantiierung (Herstellerrabatt)
2. Hilfsmittelerbringer: Kein Beitritt zu Arzneiversorgungsvertrag (hier: Trinknahrung)

X. Angelegenheiten der Krankenkassen

1. Verwendung der elektronischen Gesundheitskarte verfassungsgemäß
2. Ausstellung einer elektronischen Gesundheitskarte: Geeignete Lichtbilder
3. Kein Anspruch auf Ausstellung eines papiergebundenen Anspruchsausweises anstelle der eGK

XI. Bundessozialgericht (BSG)

1. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung
    a) Wertungsmäßige Vergleichbarkeit bei Verlust eines wichtigen Sinnesorgans
    b) Satzungsregelung zur künstlichen Befruchtung
    c) Kostenbeteiligung zur Entfernung von Brustimplantaten
2. Fingierte Genehmigung
    a) Deutlich fehlende Anspruchsvoraussetzungen: In-vitro-Fertilisations-Behandlung und Altersgrenze
    b) Zahnersatz: Kein Anspruch auf Übernahme auch des Eigenanteils
3. Anziehen von Kompressionsstrümpfen in Einrichtung der Eingliederungshilfe
4. Beziehungen zu Krankenhäusern
    a) Fallzusammenführung: Wiederaufnahme und wirtschaftliches Alternativverhalten
    b) Spontanatmungsstunden und Beatmungszeit
5. Pharmazeutische Unternehmer: Maßgebliche Spitzenorganisation auf Bundesebene
6. Angelegenheiten der Krankenkassen
    a) Beratungs- und Betreuungsleistungen durch Vertrag mit Beratungsunternehmen
    b) Kostenerstattungs-Wahltarife/Unterlassungsanspruch privaten Krankenversicherer

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Widerruf/Ruhen/Wiedererteilung der Approbation/Berufserlaubnis
    a) Widerruf der Approbation
        aa) Verwertung der Feststellungen in Strafurteil
        bb) Strafverurteilung wegen Besitzes und Verbreitens von Kinderpornografie
        cc) Verurteilung wegen Besitzes von Kinderpornografie
        dd) Missbräuchliches Verordnen von Benzodiazepinen
        ee) Vorsätzliches unerlaubtes Betreiben von Bankgeschäften
    b) Anordnung des Ruhens der Approbation wegen wahnhafter Störung
    c) Zur Befangenheit des Richters als Patient eines Arztes
2. Strafrecht
    a) BGH: Behandlungsver. ohne Approbation/Anvertrautsein im Rahmen eines Schülerpraktikums
    b) Werbung zum Schwangerschaftsabbruch auf Internetseite
    c) Bestechung: Vertrieb von Nahrungsergänzungsmitteln über umsatzbeteiligte Ärzte
3. Berufspflichten
    a) Berufsrechtlicher Überhang trotz Einstellung des Strafverfahrens wegen sexuellen Missbrauchs
    b) Kein Rechtsschutz gegen Einstellung eines berufsrechtlichen Ermittlungsverfahrens
4. Berechtigung zur Ausübung des Notfalldienstes
5. MRT Untersuchungen durch Orthopäden
6. Strukturelle Voraussetzungen einer Weiterbildungsbefugnis zu „Spezielle Schmerztherapie“
7. Erteilung eines elektronischen Heilberufsausweises: Zuständigkeit der Sozialgerichtsbarkeit

II. Arzthaftung

1. Bundesgerichtshof (BGH)
    a) Abgrenzung eines Befunderhebungsfehlers vom Fehler der therapeutischen Aufklärung
    b) Haftung eines vom Durchgangsarzt hinzugezogenen Radiologen
    c) Verjährung wegen ärztlicher Behandlungsfehler im Zusammenhang mit Geburt
    d) Selbständiges Beweisverfahren zu Inhalt und Umfang der ärztlichen Aufklärungspflicht
    e) Gegenstand eines selbständigen Beweisverfahrens: Umfang der ärztlichen Aufklärungspflicht
2. Behandlungsfehler
    a) Fachgleiche Begutachtung/Bedeutung der ärztlichen Dokumentation
    b) Zurücklassen eines Fremdkörpers: Zählkontrolle und Dokumentationspflicht
    c) Behauptung eines Hygieneverstoßes/Auftreten einer Infektion
    d) Implantierung einer Großkopf-Hüfttotalendoprothese
    e) Auftreten von Paravasaten bei der Verwendung eines Portsystems
    f) Beitragsminderungsschaden einer gesetzlichen Krankenkasse
    g) Vorbringen im Berufungsverfahren über Kontraindikation
    h) Eingliederung von Zahnersatz: Unterlassene Untersuchung auf CMD
3. Beschäftigung eines Nichtarztes zur Heilbehandlung
4. Aufklärung/Einwilligung
    a) Aufklärungspflicht über die Gefahr ärztlicher Behandlungsfehler
    b) Alternativbehandlung und Arzt der anderen Fachrichtung
    c) Patienteninformation (hier „Früherkennung des Grünen Stars <Glaukom>“)
    d) Koloskopie: Risiko einer iatrogenen Perforation/Aufklärungsformular
    e) Vernehmung des aufklärenden Arztes
5. Kein taggenaues Schmerzensgeld
6. Keine Aussetzung wegen eines gegen den Arzt geführten Ermittlungs- oder Strafverfahrens
7. Fachgebiet des medizinischen Sachverständigen
8. Berichtigung des Rubrums bei fehlerhafter Bezeichnung des Krankenhausträgers
ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG




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