Rechtsprechungsinformationsdienst 01-2021

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

1. Regelleistungsvolumen
    a) Weggang einer Ärztin aus BAG unter Mitnahme der Zulassung
    b) Keine Aufbaupraxis nach Umwandlung einer BAG in Einzelpraxen
    c) Regelung zu sog. Aufbaupraxen in Honorarverteilungsvertrag/Quotierte Akupunkturleistungen
    d) Vergrößerung des RLV in Höhe der gesamten Überschreitung des Fallwertes
    e) Standortabhängiger Kooperationszuschlag
    f) Einbeziehung der hausärztlichen Zusatzpauschale (Nr. 03040 EBM) in das RLV
    g) Zuschlag zum RLV für BAG mit Ärzten mit einer sog. Doppelzulassung
2. Individualbudget
    a) Individuelles Leistungsbudget und Fallzahlsteigerungen
    b) Neubescheidung über Individualbudget nach Vergleich (Quartal II/05)
3. Festsetzung einer „Umbuchung Überzahlung“: Verwaltungsakt
4. Wirkung eines Widerspruchs gegen Honorarbescheid/Ziff. 3.5 HVM KV Hessen
5. Kein Anspruch eines Dentallabors aus abgetretenem Recht bei fehlender Honorarfestsetzung
6. Fehlgeleitete Abschlagszahlungen auf Konto eines Dritten: Nichtleistungskondiktion

II. Sachlich-rechnerische Berichtigung

1. Plausibilitätsprüfung
    a) Anästhesie bei Katarakt: Untersuchung/Aufklärung und Analgesie am selben Tag
    b) Unkorrekte Abrechnung im KV-Notdienst
2. Ambulante Notfallbehandlung im Krankenhaus: Ablehnung einer stationären Aufnahme
3. Einhaltung einer Bagatellgrenze
4. Zahnärzte: Funktionsanalytische Diagnostik: Okklusionsprüfungen (Ziff. 2181 GOÄ)

III. Genehmigung/Disziplinarrecht/Notdienst

1. Ausgelagerte Praxisräume: Räumliche Nähe
2. Assistentengenehmigung während der Erziehung von Kindern
3. Anerkennung als Praxisnetz
4. Unterschrift unter Abrechnungssammelerklärung: Überörtliche BAG mit MVZ
5. Befreiung von der Verpflichtung zum Anschluss an die Telematikinfrastruktur
6. Teilnahme an der Schmerztherapie-Vereinbarung: „Entsprechend qualifizierte“ Einrichtung
7. Abrechenbarkeit humangenetischer Leistungen für Internisten
8. Zur Auslegung einer Erklärung als Verzicht auf eine Dialysegenehmigung
9. Nichtnutzung eines besonderen Versorgungsauftrags
10. Disziplinarrecht
    a) Rechtfertigungsgründe und Irrtum
    b) Psychotherapie bei Erwachsenen durch Kinderärztin
11. Befreiung vom Notdienst: Dialyse-Arzt

IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz

1. Vertagung oder Sachentscheidung nach Angebot zum Sachvortrag
2. Arzneikosten/Grundrechtsorientierte Auslegung: Ipiliumab u. Novilumab als Kombinationstherapie
3. Zahnärzte
    a) Zahnersatz: Kein Recht zur Nachbesserung nach Sachverständigengutachten
    b) Regress nach nicht über die KZV abgerechneter andersartiger Versorgung

V. Zulassungsrecht

1. Praxisnachfolgeverfahren nach Antragsrücknahme durch ausgewählte Bewerberin
2. Anstellung der BAG-Gesellschafter durch BAG als MVZ-Träger
3. Zulassungsentziehung
    a) Hohe Honorarkürzungen
    b) Gröbliche Pflichtverletzung: Nichtabrechnung über mehrere Jahre hinweg
    c) Nichterfüllung der Fortbildungsverpflichtung
    d) Belegarztzulassung: Kaum Behandlung von Belegpatienten

VI. Gesamtvergütung/Versorgung von Asylbewerbern

1. Gesamtvergütung: Verjährung der Forderungen für sog. Altquartalsfälle
2. Versorgung von Asylbewerbern: Zahlungsanspruch gegenüber kommunalem Leistungsträger

VII. Streitwert/Verfahrensrecht/EHV der KV Hessen

1. Streitwert
    a) Klare Honorarmehrvergütung: Kein prozentualer Abschlag bei Bescheidungsantrag
    b) Zulassungssachen: Kein direkter Zusammenhang mit Status/Zulassungsfragen
2. Verfahrensrecht
    a) Unzulässiger Widerspruch bei fehlender Vorlage der Vollmacht
    b) Rechtsweg: Untersagung der Nutzung der Kennzeichnung „MVZ“
3. EHV der KV Hessen
    a) Abweichende Aufteilung der EHV-Beiträge
    b) Beitragsklasse: Sonderregelung bei Neuniederlassung

VIII. Bundessozialgericht (BSG)

1. QZV: Praxisbesonderheiten
2. Qualifikationsbezogene Genehmigung für fachgebietsfremde Leistungen
3. Sachlich-rechnerische Berichtigung
    a) Dokumentationspflicht/Feststellungslast hinsichtlich Vergütungsanspruchs
    b) EBM-Auslegung mit Hilfe der Kalkulations- und Prüfzeiten (Anästhesie bei Katarakt-Op)
    c) Keine weitere ambulante Operation innerhalb von drei Tagen
    d) Knochendeckelmethode zum Zugang zur Wurzelspitze oder Kieferhöhle (Nr. 2255 GOÄ)
4. Verletzung der Fortbildungspflicht: „Zweiter“ Fünfjahreszeitraum und frühere Altersgrenze
5. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress
    a) Annexkompetenz zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen
    b) Keine Pflicht zur mündlichen Anhörung
6. Gerichtliche Anhörung/Zulässigkeit einer Restitutionsklage

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
    a) Alternative Krebstherapie
    b) Protonenbehandlung
    c) Stammveneninsuffizienz mittels des VNUS-Closure®-Verfahrens
    d) Radiofrequenztherapie mittels der „VNUS-Closure“-Methode
    e) Sehnervanalyse mit dem Heidelberg Retina Tomographen
    f) Grafting Operation
    g) DaVinci-Operationsmethode
    h) Kardiovaskuläre Erkrankungen nicht akut lebensbedrohlich (Lipid-Apherese)

II. Stationäre Behandlung

1. Chirurgischen Brust- und Bauchdeckenstraffung
2. Oberarmstraffung: Operationsindikation in Form einer sog. Entstellung

III. Kostenerstattung

1. Genehmigungsfiktion
    a) Mitteilung der Krankenkasse ohne Regelungscharakter
    b) Neuantrag/Zweitantrag im Widerspruchsverfahren (Liposuktion)
    c) Vertrauensschutz nach Aufgabe der bisherigen höchstrichterlichen Rspr.
2. Keine Kostenerstattung über sozialrechtlichen Herstellungsanspruch
3. Kostenerstattung nach § 13 II SGB V nach dem Tod des Versicherten

IV. Arzneimittel

1. Off-Label-Use
    a) Avastin (Wirkstoff Bevazicumab) bei Krebserkrankung „Glioblastom“
        aa) Undurchführbarkeit von Phase-III-Studien
        bb) Fehlende Erfolgsaussicht aufgrund der Datenlage
    b) Travatan Z bei Glaukom
    c) Galcanezumab (Emgality) für Behandlung des chronischen Clusterkopfschmerzes
2. Cannabis
    a) Einschätzungsprärogative des behandelnden Vertragsarztes
    b) Einschätzungsprärogative/Befristung/Dauerwirkung/Behandlungsende/Arztwechsel
    c) Schwerwiegende Erkrankung
    d) Tourette-Syndrom

V. Hilfsmittel

1. Bestandteil einer neuen Behandlungs- und Untersuchungsmethode
    a) Bewegungstrainer „Innowalk medium“
    b) Ganzkörpervibrationsgerät Galileo® S 35
    c) Hypoglossus-Schrittmachersystem bei Schlafapnoe
2. Wetterschutzverdeck für Elektromobil
3. Versorgung eines Jugendlichen mit einer weiteren Handprothese
4. Hörgeräteversorgung
    a) Gebrauchsvorteil nicht objektivierbar aufgrund der Messergebnisse
    b) Ergebnis vergleichender Testmessungen im Rahmen der 5 Prozent-Grenze
5. Perücke aus asiatischem Echthaar

VI. Rehabilitation/Häusliche Krankenpflege/Fahrkosten

1. Häusliche Krankenpflege
    a) Kosten einer häuslichen Krankenpflege während eines Krankenhausaufenthalts
    b) Betreutes Wohnen: Behandlungspflege Teil der Eingliederungshilfe
    c) Herrichten der Medikamente und Medikamentengabe
2. Fahrkosten
    a) Keine hohe Behandlungsfrequenz durch monatliche Hausarztbesuche
    b) Keine vergleichbare Einschränkung der Mobilität aufgrund Kindesalters

VII. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. BVerfG: Verwendung gespeicherter Sozialdaten für Vorbereitung von Versorgungsinnovationen
2. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Notwendigkeit stationärer Behandlung
    b) Ausschlussfrist für Prüfung der Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung
    c) AOP-Vertrag
        aa) Notwendigkeit vollstationärer Krankenhausbehandlung
        bb) Stationäre Durchführung einer Schieloperation
    d) Qualitätsgebot: Immunadsorptionstherapie im Jahr 2010
    e) Keine vorstationäre Krankenhausbehandlung ohne ärztliche Verordnung
    f) Erfassung der Prozedur (OPS 5-385.70) durch AOP-Vertrag
    g) Zahlungsanspruch trotz Ruhens des Leistungsanspruchs des Versicherten
    h) Aufrechnung nach dem 09.11.2018: Verkürzte Ausschlussfrist
3. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
    a) Wirtschaftlichkeitsgebot auch bei neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
    b) Coil-Implantationen
4. Mindestmenge
    a) Vorlage einer Prognose ausreichend
    b) Prognose für Mindestmenge: Einstweiliger Rechtsschutz
5. Prüfverfahrensvereinbarung
    a) Nichteinleitung eines Prüfverfahrens/Qualitätsgebot bei Bauchaortenaneurysma
    b) MDK-Prüfung im Versichertenverhältnis: Keine Ersetzung der Abrechnungsprüfung
    c) Beauftragung des MDK innerhalb 12-Wochen-Frist
    d) Auswahl der Behandlungsunterlagen allein durch MDK
    e) Vorlagefrist für Krankenhausunterlagen
        aa) Materiell-rechtliche Ausschlussfrist (§ 7 II PrüfvV 2014)
        bb) Materiell-rechtliche Ausschlussfrist
        cc) Konkrete Unterlagenanforderung/Keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist
        dd) Keine Materiell-rechtliche Ausschlussfrist
    f) Nachträgliche Korrektur der Krankenhausabrechnung
        aa) Fünfmonatsfrist zur Rechnungskorrektur: Keine Ausschlussfrist (§ 7 V PrüfvV 2016)
        bb) Zulässigkeit einer nachträglichen Rechnungskorrektur
        cc) Zulässigkeit nach abgeschlossenem MDK-Prüfverfahren
        dd) Korrektur von nicht vom Prüfauftrag des MDK umfassten Tatbeständen
    g) Vergütung für einen Krankenhausaufenthalt nach Wechsel der Krankenkasse
6. Fallpauschalen
    a) Kodierung eines Symptoms (Gastrostoma-Anlage mit PEG-Sonde)
    b) Mehrfachkodierung
    c) Kenntnis von fehlenden Abrechnungsvoraussetzungen/Strukturanalyse
    d) Komplexbehandlung bei multiresistenten Erregern: Dokumentation des Mehraufwandes
    e) Intensivmedizinische Komplexbehandlung (OPS 8-980.20)
    f) Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls
    g) Berücksichtigungsfähige Beatmungsstunden
        aa) Entwöhnung von der maschinellen Beatmung auch ohne vorherige Gewöhnung
        bb) Kodierung von Stunden maschineller Beatmung über Maskensysteme
        cc) Continous-Positive-Airway-Pressure-(CPAP)-Beatmung bei Neugeborenen
    h) Plasmapherese nach Nierentransplantation
    i) Kodierung eines akuten Nierenversagens im Stadium 1 als Nebendiagnose
    j) Kodierung einer Shuntvene
    k) Dialyseshunts: Stellungnahme des DIMDI
    l) Unwirtschaftlichkeit der Versorgung mit einer CAD/CAM-Prothese
    m) Zusatzentgelte-Katalog: Gabe der Blutgerinnungsfaktoren
7. Aufwandspauschale
    a) Vertragswidrige Aufrechnung von Aufwandspauschalen durch Krankenkasse
    b) Prüfauftrag zur Abrechnungsminderung vor Rechnungsstellung

VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern

1. Pharmazeutische Unternehmen
    a) Rabattabschlag auf das Medikament
    b) Generikaabschlag
2. Apotheken
    a) Bindung an allgemeine Abgabevorschriften
    b) Krankenhausapotheke: Rückerstattung der Umsatzsteuer
3. Hörgeräteakustiker: Zugang der Versorgungsanzeige unerheblich
4. Häusliche Krankenpflege
    a) Fälligkeit einer Forderung nach beklagtem Schiedsspruch
    b) Lauf einer vertraglich vereinbarten Verjährungsfrist
5. Entgelte für private Krankentransporte (Schleswig-Holstein)

IX. Angelegenheiten der Krankenkassen

1. BVerfG: Einführung der elektronischen Patientenakte
2. Elektronische Gesundheitskarte ohne Lichtbild

X. Verfahrensrecht

1. Streitwertbeschwerde nach Verfahrenstrennung

XI. Bundessozialgericht (BSG)

1. Genehmigungsfiktion: Kein eigenständig durchsetzbarer Sachleistungsanspruch
2. Krankenhausvergütung/Aufklärung: Allogene Stammzelltherapie im Off-Label-Use

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Widerruf/Ruhen/Wiedererteilung der Approbation/Berufserlaubnis
    a) BVerwG: Ruhen vor Abschluss des Strafverfahrens/Drohende Gefahr
    b) Widerruf der Approbation
        aa) Sexueller Missbrauch unter Ausnutzung eines Behandlungsverhältnisses
        bb) Missbräuchliches Verordnen von Benzodiazepinen/Wiedererlangung der Berufswürdigkeit
    c) Widerruf vorübergehender Ausübungserlaubnis: Verdacht einer gesundheitlichen Ungeeignetheit
2. Strafrecht
    a) BGH/Selektiver Fetozid: Beginn der Geburt bei einer Mehrlingsgeburt
    b) Strafbarkeit des operierenden Arztes bei verschwiegenen eigenen Gesundheitsproblemen
    c) Strafbare missbräuchliche Anwendung von Fortpflanzungstechniken
    d) Strafbares Anbieten von Schwangerschaftsabbrüchen auf ärztlicher Homepage
3. Berufspflichten: Sorgfaltspflichten bei der Ausstellung eines ärztlichen Attests
4. BVerwG: Genehmigungspflicht zur Herstellung eines Wirkstoffs tierischer Herkunft
5. Wahlgrundsätze bei Wahlen zur Vertreterversammlung der Landesärztekammer
6. Herausgabe des Mitgliederverzeichnisses zum Zwecke der Kammerwahlwerbung

II. Arzthaftung

1. Bundesgerichtshof (BGH)
    a) Beachtlichkeit des Bestreitens nach Beweisaufnahme
    b) Übergehen des Klagevorbringens
2. Behandlungsfehler
    a) Abweichen von einer Operationsanleitung und Facharztstandard
    b) Lückenhafte Dokumentation
    c) Unterbliebene Vorlage des EKGs: Grundsätze über Befunderhebungsfehler/Schmerzensgeld
    d) Kenntnis vom Behandlungsfehler/Schmerzensgeld
    e) Schmerzensgeldbemessung bei Querschnittslähmung nach Operation
    f) Kooperationsvertrag einer Geburtsklinik mit Neonatologen
    g) Verantwortungsumfang des Konsiliararztes
    h) Substantiierungsanforderungen an Zweifel an der erstinstanzlichen Beweiswürdigung
    i) Befangenheitsgesuch gegen Sachverständigen
    j) Prozesskostenhilfe: Benennung des Behandlungsfehlers
3. Aufklärung: Einwilligungsfähigkeit Minderjähriger („Pille“)
4. Zahlungsforderung einer Beihilfekasse wegen Ausstellens unrichtiger Rezepte
5. Zahnärztliche Behandlung: Nichterkennen einer apikalen Parodontitis an den Zähnen 46 und 47

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG