Rechtsprechungsinformationsdienst 02-2021

Indexübersicht

 

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

1. QZV: Ausgleich des Budgets wie in Vorjahresquartalen
2. Psychotherapeuten: Strukturzuschlag für ermächtigte Ausbildungsinstitute
3. Erhöhung des pfändungsfreien Betrags nach Abtretung des Honoraranspruchs
4. Zahnärztliche Degressionsregelung nicht verfassungswidrig

II. Sachlich-rechnerische Berichtigung

1. Plausibilitätsprüfung
    a) Unvorhergesehene Inanspruchnahme/Fehlende Dokumentation/Stundenweise Vertretung
    b) Nachweis der Ordnungsgemäßheit der Abrechnung
    c) Zeitbezogene Plausibilitätsprüfung: Hohe Patientenzahl/Praxisöffnungszeiten/Praxisstruktur
2. Abrechnung unter unzutreffender lebenslanger Arztnummer
3. Unterbliebene Mitwirkung an Online-Versichertenstammdaten-Prüfung
4. Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin: Keine Behandlung von Erwachsenen
5. Schätzung des Umfangs der Unrichtigkeit
6. Honorarrückforderung: Einstweiliger Rechtsschutz

III. Genehmigung/Disziplinarrecht/Notdienst

1. Genehmigung eines Assistenten
    a) Beschränkung der Zahl der Weiterbildungsassistenten: Satzungsgrundlage
    b) Vorbereitungsassistent/Qualifikation des Ausbilders: Vorherige Tätigkeit als Vertragszahnarzt
2. Frauenheilkunde: Bestimmung von okkultem Blut im Stuhl fachfremd
3. Verantwortung des ärztl. Leiters eines MVZ bei missbräuchlicher Nutzung der Kooperationsform
4. Notdienst
    a) Keine Befreiung aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen
    b) Koppelung des Beitrags an Honorarumsatz
    c) Einstweilige Anordnung: Behauptung der Ungeeignetheit

IV. Zulassungsrecht

1. Zulassung
    a) Auswahlentscheidung: Erneute Vorlage von Unterlagen/Warteliste
    b) Teilentsperrung und unwirksame Bewerbungsfrist nach Teilentsperrung: Neue Bewerbungsfrist
2. Anstellungsgenehmigung/Nachbesetzung eines Vertragsarztsitzes: Sofortige Vollziehung
3. Zulassungsentziehung
    a) Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit/Kein Ruhen der Zulassung
    b) Keine zahnärztliche Behandlungen am Behandlungsstuhl aus gesundheitlichen Gründen
    c) „Wohlverhalten“: Mitwirkung an Aufklärung, Schadensbegrenzung und Schadensregulierung
4. Verfahren
    a) Keine Ersetzung der mündlichen Verhandlung vor Zulassungsausschuss durch Videokonferenz
    b) Keine mündliche Verhandlung per Videokonferenz

V. Gesamtvergütung/Verwaltungskostenumlage/Versorgung von Asylbewerbern

1. Ermittlung des zu bereinigenden Behandlungsbedarfs bei Selektivverträgen
    a) Nicht vertragskonforme Inanspruchnahme des Kollektivvertrags
    b) Abrechnung selektivvertraglicher Leistungen zusätzlich im Kollektivvertrag
2. Verwaltungskostenumlage der KBV: Bestimmtheitsgebot
3. Vertragsärztl. Versorgung von Asylbewerbern: Zahlungsanspruch gegenüber Kommune

VI. Bundessozialgericht (BSG)

1. Sachlich-rechnerische Berichtigung
    a) Feststellungslast/Berechtigung zur Schätzung des neu festgesetzten Honorars
    b) Postoperativer Bereitschaftsdienst anästhesistischer BAG u. unvorhergesehene Inanspruchnahme
2. Keine Genehmigung außerhalb des zugelassenen Fachgebiets (CT-Genehmigung)
3. Notdienst: Einbeziehung von Nuklearmedizinern
4. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress
    a) Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten: Vergleichswert fachübergreifender BAG
    b) Einzelleistungsprüfung: Grenze zum offensichtlichen Missverhältnis
5. Zulassungsrecht
    a) Verlegung einer genehmigten Anstellung in anderes MVZ unterschiedlicher Rechtsträger
    b) Zulassungsentziehung: Ungeeignetheit aus gesundheitlichen Gründen/Streitwert
6. Abschläge nach § 95d SGB V: Auslegung des Begriffs „Honorarberichtigungen“ in Vergütungsvb.

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
    a) Prostataspezifische Membranantigen-Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie
    b) Protonentherapie bei Prostatakarzinom
    c) Mamma-Magnetresonanztomographie bei Mammakarzinom
    d) Behandlung mit dendritischen Zellen bei Mammakarzinom
    e) Dendritische Zellen in Kombination mit Hyperthermiebehandlung (Eierstockkrebs)
    f) Oncotype DX Brustkrebstest
    g) Extrakorporale Lipid-Apherese-Therapie
        aa) Folgenabwägung: Gesundheitsgefahr (Kardiovaskuläre Erkrankung)
        bb) Folgenabwägung: Progrediente kardiovaskuläre Erkrankung
    h) Kapselendoskopie bei Verdacht auf Stenose im Darm
    i) Electromotive Drug Administration Therapie (EMDA-Therapie) (Interstitielle Cystitis)
    j) Softorthese als neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode
    k) Immun-Therapie: Eilverfahren/Folgenabwägung
2. Künstliche Befruchtung bei gleichgeschlechtlichem Ehepaar
3. Transsexualismus: Gesichtsfeminisierende Eingriffe (Haartransplantation/Augenbrauen)
4. Zahnärztliche Behandlung
    a) Mangelhaftigkeit zahnprothetischer Versorgung: Anspruch auf Neuversorgung
    b) Neuanfertigung von Zahnprothesen nur bei Mangelhaftigkeit
    c) Zuschuss zum gesetzlichen Festbetrag: Fortsetzungsfeststellungsklage
    d) Versorgung mit Implantaten nur bei Vorliegen eines Ausnahmefalls
    e) Implantatversorgung: Genehmigungsfiktion und beantragte Leistung

II. Stationäre Behandlung

1. Adipositaschirurgischer Eingriff
    a) Ohne konservativen Therapieversuch
    b) Kein multimodales Behandlungskonzept bei Insulinresistenz
    c) Kein multimodales Therapiekonzept bei erheblichen Eigenbemühungen und BMI über 50
2. Brustverkleinerungs-Operation (Mammareduktionsplastik)
3. Stationäre Behandlungskosten in der Türkei: Geplante Operation

III. Kostenerstattung

1. Genehmigungsfiktion
    a) 3-Wochen-Frist/Selbstbeschaffung (PSMA-PET-CT-Untersuchung)
    b) Bösgläubigkeit und Ablehnungsentscheidung
    c) Fehlende Gutgläubigkeit einer Mitarbeiterin der Krankenkasse (Liposuktion)
2. Behandlungsmaßnahmen durch nichtärztliche Behandler im Ausland

IV. Arzneimittel

1. Cannabis
    a) Notwendigkeit einer vertragsärztlichen Verordnung
    b) Schwerwiegende Erkrankung/Begründete Einschätzung/Vertragsärztliche Verordnung
    c) Medizinischer Standard/Begründete Einschätzung/Verordnung nach erster Konsultation
    d) Begründete Einschätzung: Krankheitszustand/Abwägung
    e) Cannabis-Begriff/Begründungsanforderungen
    f) Bestehende Behandlungsoptionen
    g) Komplexe multimodale Schmerztherapie
    h) Medizinisches Cannabis bei Gilles-de-la-Tourette-Syndrom
    i) Rheumatoide Arthritis: Biologika als Alternative
    j) Schwerwiegende Erkrankung: Schlafapnoesyndrom mit Zähneknirschen und Tagesmüdigkeit
    k) Einstweilige Anordnung und Verdacht auf Suchtmittelerkrankung

V. Hilfsmittel

1. Therapiedreirad für schwerbehindertes Kind
2. Liegedreirad mit Elektroantrieb
3. Handbike und Eingliederungshilferecht
4. Elektrorollstuhl mit Stehfunktion
5. Aufstehbett: Unmittelbarer Behinderungsausgleich zur Mobilisation
6. Hörgeräteversorgung: Beseitigung einer Minderung der Erwerbsfähigkeit
7. Echthaarperücke
    a) Wirtschaftlichkeit der Versorgung
    b) Versorgung zum vereinbarten Vertragspreis

VI. Rehabilitation/Häusliche Krankenpflege/Fahrkosten

1. Rehabilitation
    a) Frist zur Antragstellung auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
    b) Anschlussrehabilitation im einstweiligen Rechtsschutz
2. Häusliche Krankenpflege
    a) Weiterleitung und fristauslösender Antrag auf Leistungen zur Teilhabe
    b) Zuständigkeit bei Verlängerungsantrag: Begleitung beim Schulbesuch
    c) Einstweilige Anordnung
    d) Glaubhaftmachung eines Anordnungsgrunds
3. Fahrkosten
    a) Fahrkostenerstattung: Nächst erreichbarer Arzt/Gründe für Ausnahme
    b) Vertragsärztliche Verordnung für Krankentransportleistungen

VII. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und Einleitung einer Abrechnungsprüfung
    b) Keine Vergütung der Behandlung als teilstationäre Behandlung
    c) Notarztprotokoll keine ärztliche Verordnung zur vorstationären Behandlung
    d) Ambulante spezialfachärztliche Versorgung: EndoPredict-Test (2015)
2. Potenzial einer Behandlungsalternative ausreichend (Kabelloser Herzschrittmacher)
3. Prüfverfahrensvereinbarung
    a) Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit unterfällt nicht PrüfvV 2014
    b) Nachträgliche Rechnungskorrektur in Übereinstimmung mit dem MDK
    c) Ausschlussregelung: Keine Wiedereinsetzung bei verschuldeter Säumnis
    d) Übersendungsfrist für angeforderte Unterlagen: Keine Ausschlussfrist
    e) § 7 II 3 u. 4 PrüfvV 2014: Keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist
    f) § 7 II PrüfvV 2016: Keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist
4. Fallpauschalen
    a) Kodierung der Hauptdiagnose bei Behandlung einer Schwangeren wegen Leukämie
    b) Kodierung der Hauptdiagnose (Hirninfarkt durch Embolie statt Vorhofseptumdefekt)
    c) Fallzusammenführung: Zeitraum zwischen Diagnostik und chirurgischer Weiterbehandlung
    d) Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
        aa) Keine Gewährleistung einer jederzeitigen Vertretungsmöglichkeit
        bb) Anschlussrehabilitation vorrangig
    e) Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)
    f) Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung: Eigener Kardiologe
    g) Keine Unterscheidung zwischen Intensivmedizinischer Versorgung und Überwachung
    h) Gesamtdauer der Beatmungszeit: Gewöhnung und Entwöhnung
    i) Einbringung von Knochenzement bei Arthrodese mit Arthrodesennagel
    j) Verwirkung/Grunderkrankung und Folgeerkrankungen
5. Aufwandspauschale: Abschluss des Prüfverfahrens
6. Sachverständigenvergütung: Keine Einholung eines Gutachtens zu inländischen Rechtsfragen

VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern

1. Apotheken
    a) Substitutionsverbot/Vorlage der Originalverordnung bei Absetzung der Gesamtrechnungssumme
    b) Steuersatz auf Abgabe von Fertigarzneimitteln im Krankenhaus
    c) Rückforderung von Umsatzsteuer auf Zytostatika: Ergänzende Vertragsauslegung
2. Arzneimittelhersteller
    a) Rabattverträge für Kontrastmittel: Konkretisierung des wirtschaftlichen Bezugswegs
    b) Erstattung gezahlter Herstellerrabatte
3. Orthopädieschuhmacher: Einigung auf Schiedsperson
4. Häusliche Krankenpflege: Räumliche Begrenzung der Berechtigung zur Leistungserbringung

IX. Verfahrensrecht

1. Unzulässigkeit einer Beschwerde nach Erfüllung der vorläufigen Leistungsverpflichtung

X. Bundessozialgericht (BSG)

1. Genehmigungsfiktion: Leistung vor Fristablauf
2. GPS-Uhr mit Alarmfunktion
3. Krankenhausvergütung
    a) Fallzusammenführung
        aa) Verlegung und Rückverlegung: Medizinische Gründe unerheblich
        bb) Unvorhersehbare weitere Erkrankung/Beurlaubung
    b) Fallpauschalen
        aa) Multimodale Schmerztherapie: Approbierte Psychologische Psychotherapeuten
        bb) Kodierung von Spontanatmungsstunden: Entwöhnung und Entlassung in Heimbeatmung

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Widerruf/Ruhen/Wiedererteilung der Approbation/Berufserlaubnis
    a) Widerruf der Approbation
        aa) Anordnung der sofortigen Vollziehung des Widerrufs einer Approbation
        bb) Gemeinschaftlich schwerer sexueller Missbrauchs eines Kindes
    b) Ruhen: Fehlende gesundheitliche Eignung (Polytoxikomanie)
    c) Keine Feststellungsklage nach Verpflichtung zur Wiedererteilung der Approbation
2. Strafrecht
    a) BGH: Vorwurf der Untreue gegen Verantwortliche der KV Berlin
    b) BGH: Filmaufnahmen bei Vorsorgeuntersuchung als sexueller Missbrauch
    c) Fahrlässige Tötung: Leitlinienwidriges Legen eines Drainageschlauches
    d) Vermögensarrest: Vorwurf des Abrechnungsbetruges
3. BVerwG: Präimplantationsdiagnostik/Chromosomen-Screening
4. Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie: Magnetresonanztomographie

II. Arzthaftung

1. Bundesgerichtshof (BGH)
    a) Beurteilung des medizinischen Standards
    b) Elektive sekundäre Sectio
    c) Auslegung einer Verjährungsverzichtserklärung
    d) Produkthaftung: Substantiierungsanforderungen an Klage (Fehlerhaftigkeit einer Hüftprothese)
2. Behandlungsfehler
    a) Unrichtige Diagnose und Vorwerfbarkeit/Dokumentationsmangel
    b) Überweisung an Facharzt: Vertrauensgrundsatz
    c) Mehrstufige Kausalitätsprüfung bei Diagnosefehler (Schwangerschaftsbegleitung)
    d) Behandlungsfehler bei der Geburt: Schmerzensgeld
    e) Pflegemehraufwendungen und Schmerzensgeld nach Geburtsschaden
    f) Manipulation an der Wirbelsäule: Aufklärung/Operationsfolge/Schmerzensgeld
    g) Schmerzensgeld: An Krebs verstorbene 70-jährige Frau
    h) Notfallbehandlung in Klinik: Grober Befunderhebungsfehler (Abklärung Basilaristhrombose)
    i) Wiederholung der Beweisaufnahme
    j) Zahnärztl. Behandlung/Weisheitszahn: Aufklärung/Verletzung des Nervus lingualis
3. Aufklärung: Unzureichende Belehrung und Behandlungsfehler (Arthroskopischen Eingriff am Knie)
4. Durchgangsarzt: Passivlegitimation der BG bei Befunderhebungsfehler
5. Sachverständiger: Entwurf eines Gutachtens durch Dritten

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT 66

ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG 69


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