Rechtsprechungsinformationsdienst 02-2021
Indexübersicht
A. VERTRAGSARZTRECHT
I. Honorarverteilung
1. QZV: Ausgleich
des Budgets wie in Vorjahresquartalen
2. Psychotherapeuten: Strukturzuschlag
für ermächtigte Ausbildungsinstitute
3. Erhöhung des pfändungsfreien Betrags
nach Abtretung des Honoraranspruchs
4. Zahnärztliche Degressionsregelung
nicht verfassungswidrig
II. Sachlich-rechnerische Berichtigung
1. Plausibilitätsprüfung
a)
Unvorhergesehene Inanspruchnahme/Fehlende Dokumentation/Stundenweise Vertretung
b) Nachweis der Ordnungsgemäßheit der Abrechnung
c)
Zeitbezogene Plausibilitätsprüfung: Hohe
Patientenzahl/Praxisöffnungszeiten/Praxisstruktur
2. Abrechnung unter
unzutreffender lebenslanger Arztnummer
3. Unterbliebene Mitwirkung an
Online-Versichertenstammdaten-Prüfung
4. Facharzt für Kinder- und
Jugendmedizin: Keine Behandlung von Erwachsenen
5. Schätzung des Umfangs der
Unrichtigkeit
6. Honorarrückforderung: Einstweiliger Rechtsschutz
III. Genehmigung/Disziplinarrecht/Notdienst
1. Genehmigung eines Assistenten
a)
Beschränkung der Zahl der Weiterbildungsassistenten: Satzungsgrundlage
b) Vorbereitungsassistent/Qualifikation des Ausbilders: Vorherige Tätigkeit als
Vertragszahnarzt
2. Frauenheilkunde: Bestimmung von okkultem Blut im Stuhl
fachfremd
3. Verantwortung des ärztl. Leiters eines MVZ bei missbräuchlicher
Nutzung der Kooperationsform
4. Notdienst
a) Keine
Befreiung aufgrund gesundheitlicher Einschränkungen
b)
Koppelung des Beitrags an Honorarumsatz
c) Einstweilige
Anordnung: Behauptung der Ungeeignetheit
IV. Zulassungsrecht
1. Zulassung
a) Auswahlentscheidung:
Erneute Vorlage von Unterlagen/Warteliste
b)
Teilentsperrung und unwirksame Bewerbungsfrist nach Teilentsperrung: Neue
Bewerbungsfrist
2. Anstellungsgenehmigung/Nachbesetzung eines
Vertragsarztsitzes: Sofortige Vollziehung
3. Zulassungsentziehung
a) Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit/Kein Ruhen der Zulassung
b) Keine zahnärztliche Behandlungen am Behandlungsstuhl aus gesundheitlichen
Gründen
c) „Wohlverhalten“: Mitwirkung an Aufklärung,
Schadensbegrenzung und Schadensregulierung
4. Verfahren
a) Keine Ersetzung der mündlichen Verhandlung vor Zulassungsausschuss durch
Videokonferenz
b) Keine mündliche Verhandlung per
Videokonferenz
V. Gesamtvergütung/Verwaltungskostenumlage/Versorgung von Asylbewerbern
1. Ermittlung des zu bereinigenden Behandlungsbedarfs bei
Selektivverträgen
a) Nicht vertragskonforme
Inanspruchnahme des Kollektivvertrags
b) Abrechnung
selektivvertraglicher Leistungen zusätzlich im Kollektivvertrag
2.
Verwaltungskostenumlage der KBV: Bestimmtheitsgebot
3. Vertragsärztl.
Versorgung von Asylbewerbern: Zahlungsanspruch gegenüber Kommune
VI. Bundessozialgericht (BSG)
1. Sachlich-rechnerische Berichtigung
a)
Feststellungslast/Berechtigung zur Schätzung des neu festgesetzten Honorars
b) Postoperativer Bereitschaftsdienst anästhesistischer BAG u. unvorhergesehene
Inanspruchnahme
2. Keine Genehmigung außerhalb des zugelassenen Fachgebiets
(CT-Genehmigung)
3. Notdienst: Einbeziehung von Nuklearmedizinern
4.
Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress
a)
Wirtschaftlichkeitsprüfung nach Durchschnittswerten: Vergleichswert
fachübergreifender BAG
b) Einzelleistungsprüfung: Grenze
zum offensichtlichen Missverhältnis
5. Zulassungsrecht
a) Verlegung einer genehmigten Anstellung in anderes MVZ unterschiedlicher
Rechtsträger
b) Zulassungsentziehung: Ungeeignetheit aus
gesundheitlichen Gründen/Streitwert
6. Abschläge nach § 95d SGB V: Auslegung
des Begriffs „Honorarberichtigungen“ in Vergütungsvb.
B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT
I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung
1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
a) Prostataspezifische
Membranantigen-Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie
b) Protonentherapie bei Prostatakarzinom
c)
Mamma-Magnetresonanztomographie bei Mammakarzinom
d)
Behandlung mit dendritischen Zellen bei Mammakarzinom
e)
Dendritische Zellen in Kombination mit Hyperthermiebehandlung (Eierstockkrebs)
f) Oncotype DX Brustkrebstest
g) Extrakorporale Lipid-Apherese-Therapie
aa) Folgenabwägung: Gesundheitsgefahr (Kardiovaskuläre Erkrankung)
bb) Folgenabwägung: Progrediente kardiovaskuläre Erkrankung
h) Kapselendoskopie bei Verdacht auf Stenose im Darm
i)
Electromotive Drug Administration Therapie (EMDA-Therapie) (Interstitielle
Cystitis)
j) Softorthese als neue Untersuchungs- und
Behandlungsmethode
k) Immun-Therapie:
Eilverfahren/Folgenabwägung
2. Künstliche Befruchtung bei
gleichgeschlechtlichem Ehepaar
3. Transsexualismus: Gesichtsfeminisierende
Eingriffe (Haartransplantation/Augenbrauen)
4. Zahnärztliche Behandlung
a) Mangelhaftigkeit zahnprothetischer Versorgung: Anspruch auf Neuversorgung
b) Neuanfertigung von Zahnprothesen nur bei Mangelhaftigkeit
c) Zuschuss zum gesetzlichen Festbetrag: Fortsetzungsfeststellungsklage
d) Versorgung mit Implantaten nur bei Vorliegen eines Ausnahmefalls
e) Implantatversorgung: Genehmigungsfiktion und beantragte Leistung
II. Stationäre Behandlung
1. Adipositaschirurgischer Eingriff
a) Ohne
konservativen Therapieversuch
b) Kein multimodales
Behandlungskonzept bei Insulinresistenz
c) Kein
multimodales Therapiekonzept bei erheblichen Eigenbemühungen und BMI über 50
2. Brustverkleinerungs-Operation (Mammareduktionsplastik)
3. Stationäre
Behandlungskosten in der Türkei: Geplante Operation
III. Kostenerstattung
1. Genehmigungsfiktion
a)
3-Wochen-Frist/Selbstbeschaffung (PSMA-PET-CT-Untersuchung)
b) Bösgläubigkeit und Ablehnungsentscheidung
c) Fehlende
Gutgläubigkeit einer Mitarbeiterin der Krankenkasse (Liposuktion)
2.
Behandlungsmaßnahmen durch nichtärztliche Behandler im Ausland
IV. Arzneimittel
1. Cannabis
a) Notwendigkeit einer
vertragsärztlichen Verordnung
b) Schwerwiegende
Erkrankung/Begründete Einschätzung/Vertragsärztliche Verordnung
c) Medizinischer Standard/Begründete Einschätzung/Verordnung nach erster
Konsultation
d) Begründete Einschätzung:
Krankheitszustand/Abwägung
e)
Cannabis-Begriff/Begründungsanforderungen
f) Bestehende
Behandlungsoptionen
g) Komplexe multimodale
Schmerztherapie
h) Medizinisches Cannabis bei
Gilles-de-la-Tourette-Syndrom
i) Rheumatoide Arthritis:
Biologika als Alternative
j) Schwerwiegende Erkrankung:
Schlafapnoesyndrom mit Zähneknirschen und Tagesmüdigkeit
k) Einstweilige Anordnung und Verdacht auf Suchtmittelerkrankung
V. Hilfsmittel
1. Therapiedreirad für schwerbehindertes Kind
2. Liegedreirad
mit Elektroantrieb
3. Handbike und Eingliederungshilferecht
4.
Elektrorollstuhl mit Stehfunktion
5. Aufstehbett: Unmittelbarer
Behinderungsausgleich zur Mobilisation
6. Hörgeräteversorgung: Beseitigung
einer Minderung der Erwerbsfähigkeit
7. Echthaarperücke
a) Wirtschaftlichkeit der Versorgung
b) Versorgung zum
vereinbarten Vertragspreis
VI. Rehabilitation/Häusliche Krankenpflege/Fahrkosten
1. Rehabilitation
a) Frist zur
Antragstellung auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
b) Anschlussrehabilitation im einstweiligen Rechtsschutz
2. Häusliche
Krankenpflege
a) Weiterleitung und fristauslösender Antrag
auf Leistungen zur Teilhabe
b) Zuständigkeit bei
Verlängerungsantrag: Begleitung beim Schulbesuch
c)
Einstweilige Anordnung
d) Glaubhaftmachung eines
Anordnungsgrunds
3. Fahrkosten
a) Fahrkostenerstattung:
Nächst erreichbarer Arzt/Gründe für Ausnahme
b)
Vertragsärztliche Verordnung für Krankentransportleistungen
VII. Beziehungen zu Krankenhäusern
1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
a)
Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung und Einleitung einer Abrechnungsprüfung
b) Keine Vergütung der Behandlung als teilstationäre Behandlung
c) Notarztprotokoll keine ärztliche Verordnung zur vorstationären Behandlung
d) Ambulante spezialfachärztliche Versorgung: EndoPredict-Test (2015)
2.
Potenzial einer Behandlungsalternative ausreichend (Kabelloser
Herzschrittmacher)
3. Prüfverfahrensvereinbarung
a)
Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit unterfällt nicht PrüfvV 2014
b) Nachträgliche Rechnungskorrektur in Übereinstimmung mit dem MDK
c) Ausschlussregelung: Keine Wiedereinsetzung bei verschuldeter Säumnis
d) Übersendungsfrist für angeforderte Unterlagen: Keine Ausschlussfrist
e) § 7 II 3 u. 4 PrüfvV 2014: Keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist
f) § 7 II PrüfvV 2016: Keine materiell-rechtliche Ausschlussfrist
4.
Fallpauschalen
a) Kodierung der Hauptdiagnose bei
Behandlung einer Schwangeren wegen Leukämie
b) Kodierung
der Hauptdiagnose (Hirninfarkt durch Embolie statt Vorhofseptumdefekt)
c) Fallzusammenführung: Zeitraum zwischen Diagnostik und chirurgischer
Weiterbehandlung
d) Geriatrische frührehabilitative
Komplexbehandlung
aa) Keine
Gewährleistung einer jederzeitigen Vertretungsmöglichkeit
bb) Anschlussrehabilitation vorrangig
e) Aufwendige
intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)
f)
Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung: Eigener Kardiologe
g) Keine Unterscheidung zwischen Intensivmedizinischer Versorgung und
Überwachung
h) Gesamtdauer der Beatmungszeit: Gewöhnung
und Entwöhnung
i) Einbringung von Knochenzement bei
Arthrodese mit Arthrodesennagel
j)
Verwirkung/Grunderkrankung und Folgeerkrankungen
5. Aufwandspauschale:
Abschluss des Prüfverfahrens
6. Sachverständigenvergütung: Keine Einholung
eines Gutachtens zu inländischen Rechtsfragen
VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern
1. Apotheken
a) Substitutionsverbot/Vorlage
der Originalverordnung bei Absetzung der Gesamtrechnungssumme
b) Steuersatz auf Abgabe von Fertigarzneimitteln im Krankenhaus
c) Rückforderung von Umsatzsteuer auf Zytostatika: Ergänzende Vertragsauslegung
2. Arzneimittelhersteller
a) Rabattverträge für
Kontrastmittel: Konkretisierung des wirtschaftlichen Bezugswegs
b) Erstattung gezahlter Herstellerrabatte
3. Orthopädieschuhmacher: Einigung
auf Schiedsperson
4. Häusliche Krankenpflege: Räumliche Begrenzung der
Berechtigung zur Leistungserbringung
IX. Verfahrensrecht
1. Unzulässigkeit einer Beschwerde nach Erfüllung der vorläufigen Leistungsverpflichtung
X. Bundessozialgericht (BSG)
1. Genehmigungsfiktion: Leistung vor Fristablauf
2. GPS-Uhr
mit Alarmfunktion
3. Krankenhausvergütung
a)
Fallzusammenführung
aa) Verlegung
und Rückverlegung: Medizinische Gründe unerheblich
bb) Unvorhersehbare weitere Erkrankung/Beurlaubung
b)
Fallpauschalen
aa) Multimodale
Schmerztherapie: Approbierte Psychologische Psychotherapeuten
bb) Kodierung von Spontanatmungsstunden: Entwöhnung und Entlassung in
Heimbeatmung
C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE
I. Ärztliches Berufsrecht
1. Widerruf/Ruhen/Wiedererteilung der Approbation/Berufserlaubnis
a) Widerruf der Approbation
aa)
Anordnung der sofortigen Vollziehung des Widerrufs einer Approbation
bb) Gemeinschaftlich schwerer sexueller Missbrauchs eines Kindes
b) Ruhen: Fehlende gesundheitliche Eignung (Polytoxikomanie)
c) Keine Feststellungsklage nach Verpflichtung zur Wiedererteilung der
Approbation
2. Strafrecht
a) BGH: Vorwurf der Untreue
gegen Verantwortliche der KV Berlin
b) BGH: Filmaufnahmen
bei Vorsorgeuntersuchung als sexueller Missbrauch
c)
Fahrlässige Tötung: Leitlinienwidriges Legen eines Drainageschlauches
d) Vermögensarrest: Vorwurf des Abrechnungsbetruges
3. BVerwG:
Präimplantationsdiagnostik/Chromosomen-Screening
4. Facharzt für Orthopädie
und Unfallchirurgie: Magnetresonanztomographie
II. Arzthaftung
1. Bundesgerichtshof (BGH)
a) Beurteilung
des medizinischen Standards
b) Elektive sekundäre Sectio
c) Auslegung einer Verjährungsverzichtserklärung
d)
Produkthaftung: Substantiierungsanforderungen an Klage (Fehlerhaftigkeit einer
Hüftprothese)
2. Behandlungsfehler
a) Unrichtige
Diagnose und Vorwerfbarkeit/Dokumentationsmangel
b)
Überweisung an Facharzt: Vertrauensgrundsatz
c)
Mehrstufige Kausalitätsprüfung bei Diagnosefehler (Schwangerschaftsbegleitung)
d) Behandlungsfehler bei der Geburt: Schmerzensgeld
e)
Pflegemehraufwendungen und Schmerzensgeld nach Geburtsschaden
f) Manipulation an der Wirbelsäule: Aufklärung/Operationsfolge/Schmerzensgeld
g) Schmerzensgeld: An Krebs verstorbene 70-jährige Frau
h)
Notfallbehandlung in Klinik: Grober Befunderhebungsfehler (Abklärung
Basilaristhrombose)
i) Wiederholung der Beweisaufnahme
j) Zahnärztl. Behandlung/Weisheitszahn: Aufklärung/Verletzung des Nervus
lingualis
3. Aufklärung: Unzureichende Belehrung und Behandlungsfehler (Arthroskopischen
Eingriff am Knie)
4. Durchgangsarzt: Passivlegitimation der BG bei
Befunderhebungsfehler
5. Sachverständiger: Entwurf eines Gutachtens durch
Dritten
ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT 66
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG
69
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