Rechtsprechungsinformationsdienst 03-2021

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

1. Wachstumsmöglichkeit unterdurchschnittlicher Praxis
2. Aufbaupraxis: Austritt aus BAG und Arztanstellung/Aufteilung des Radiologenkontingents
3. Quotierung der innerhalb einer zeitbezogenen Kapazitätsgrenze erbrachten Leistungen
4. Geriatrische und allgemeine Palliativversorgung: Quotierung
5. Wertverfall für einzelne Leistungen und Kompensationseffekte
6. Anpassung des Individuellen Leistungsbudgets (KV Hamburg)
    a) Geringe Unterschreitungen der Vergütungsquote der Fachgruppe
    b) Außergewöhnlicher Grund/Fallzahlsteigerung
7. Akupunkturleistungen und hausärztliche Vorhaltepauschale
8. Korrektur früherer Honorarbescheide
9. Kein Vertrauensschutz für Akontozahlungen
10. Abrechnungs-Sammelerklärung in Papierform/Rückforderung der Notdienstpauschale

II. Sachlich-rechnerische Richtigstellung

1. Plausibilitätsprüfung
    a) Zeitliche Auffälligkeiten/Nachträglich angefertigte Dokumentationen
    b) Prüfung unterhalb des Aufgreifkriteriums von 20 % gemeinsamer Patienten/Anästhesisten
    c) Abrechnung ohne Einteilung zum Notdienst/Vorabeinlesung von Versichertenkarten
    d) Verfahrenseinstellung und erneute Plausibilitätsprüfung/Patientenidentität im Notdienst
2. Fortbildungsverpflichtung: Keine Ansammlung von Fortbildungspunkten aus der Vergangenheit
3. Nr. 31102 EBM (Dermatochirurgischer Eingriff): Wirksamkeit/Bilddokumentation
4. Parenterale intravasale Behandlung
5. Behandlung von Hämorrhoidalleiden mittels minimalinvasiver Laserchirurgie
6. Zuschläge für Simultaneingriffe mit Haupteingriff der Kategorie 7 nach EBM

III. Genehmigung/Disziplinarrecht/Notdienst

1. Belegarztanerkennung: Residenzpflicht
2. Disziplinarrecht: Ablehnung einer Kassenbehandlung und Privatliquidation

IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress

1. Verordnung von Cannabis ohne Genehmigung: Evtl. Kostendifferenz unbeachtlich
2. Ausschlussfrist auch bei Festsetzung einer Beratung
3. Bezug von Blutgerinnungsfaktoren direkt beim Hersteller/Großhändler

V. Zulassungsrecht

1. Sonderbedarfszulassung
    a) Keine Nachbesetzung einer Anstellung im Umfang eines Viertelversorgungsauftrags
    b) Anordnung der sofortigen Vollziehung: Öffentliches und Beteiligteninteresse/Streitwert
2. Zulassungsentziehung: Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit
3. Ermächtigung der Außenstelle einer psychiatrischen Institutsambulanz
    a) Zumutbare Wegstrecken zu vorhandener Außenstelle/Begleitperson
    b) Räumlichkeiten eines anderen Krankenhauses

VI. Hochschulambulanzen/Verfahrensrecht

1. Einstufung als Hochschulambulanz
2. Aufrechnung mit eigenem Erstattungsanspruch gegen PKH-Forderung

VII. Bundessozialgericht (BSG)

1. Honorarverteilung
    a) RLV: Überschreitung des Gruppenfallwerts um mindestens 30 %/Streitwert
    b) Unterschiedliche QZV-Fallwerte/Punktwertverfall/Kostendeckung/Streitwert
    c) Honorarzuschlag für Jobsharing-Praxen
    d) Abrechnung von Anästhesien bei Abrechnung der MKG-Operation
2. Auslegung von Gebührentatbeständen der BMV-Partner (Nr. 86516 der Onkologie-Vb)
3. Kostengünstigster Bezugsweg: Gerinnungsfaktorenzubereitungen
4. Nachfolgebesetzung: Beschränkung einer Sonderbedarfszulassung
5. Heranziehung eines Privatarztes zum KV-Notdienst: Sozialrechtsweg (KV Hessen)

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
    a) Biologische Krebstherapie
    b) Untersuchung der zirkulierenden Tumorzellen (Maintrac-Bluttest) nicht bei Neuroblastomen
    c) Extrakorporale Lipidapherese-Therapie: Voraussetzungen einer schweren Hypercholesterinämie
    d) Gesichtsfeminisierende Operation bei Transsexualismus
2. Psychotherapeutische Behandlung und Gehörlosigkeit
3. Implantatgestützter Zahnersatz: Würgereiz und drohende Zahnlosigkeit

II. Stationäre Behandlung

1. Bariatrische (adipositas-chirurgische) Operation
    a) Magenbypass-Operation: Kein Vorrang konservativer Behandlungsmöglichkeiten
    b) Multimodales Konzept: Behandlungen auf verschiedenen Fachgebieten
2. Fettschürzenresektion
3. Brustverkleinerungsoperation (Mammareduktionsplastik) wegen Rückenschmerzen
4. Liposuktion
    a) Anspruch auf Vorab-Prüfung
    b) Kein Sachleistungsanspruch
5. Fehldiagnostizierter Transsexualismus: Geschlechtsrekonstruierende - virilisierende - Operation
6. Mastektomie bei transidentitärer Geschlechtsidentitätsstörung

III. Kostenerstattung

1. Genehmigungsfiktion: Taggenaue Fristangabe
2. Rentner mit Wohnsitz in Frankreich: Keine Erstattung der Selbstbeteiligung

IV. Arzneimittel

1. Cannabis
    a) Anspruchsvoraussetzungen einer Versorgung mit Cannabis
    b) Medizinische Gründe allein maßgebend
    c) Begründete Einschätzung: Reichweite des Amtsermittlungsgrundsatzes
    d) Keine leitliniengerechte Behandlung
    e) Aufhebung eines rechtswidrigen Genehmigungsbescheids
    f) Keine Eilbedürftigkeit bei langjährigem chronischem Geschehen
2. Kein Haarwuchsmittel im Off-Label-Use („Xeljanz“/Tofacitinib)

V. Hilfsmittel/Heilmittel

1. Elektromotorunterstütztes mechanisches Rollstuhlzuggerät
    a) Zwecke der sozialen Rehabilitation
    b) Wunsch- und Wahlrecht/Mehrkosten
2. Hörgeräteversorgung
    a) Verständigungen unter Störgeräuschen Teil des privaten und beruflichen Alltags
    b) Bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder/Vorfestlegung
    c) Nichteinhaltung des Beschaffungsweges
3. Vorteile eines Blindenführhunds gegenüber Blindenlangstock
4. Langfristiger Heilmittelbedarf: Vergleichbarkeit der Schädigungen

VI. Rehabilitation/Häusliche Krankenpflege/Fahrkosten

1. Rehaziele bereits durch frühere Rehabilitationsmaßnahme erreicht (Tinnitusleiden)
2. Häusliche Krankenpflege
    a) Abgrenzung Behandlungs- und Grundpflege
    b) Kein Kostenerstattungsanspruch ohne Verpflichtungsgeschäft
    c) Bindung an Bescheide über Eingliederungshilfe
    d) Einstweiliger Rechtsschutz bei fehlender Mitwirkung der Krankenkasse
3. Fahrkosten: Monatliche Behandlungsfrequenz nicht ausreichend

VII. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Vergütungsanspruch nach wirtschaftlichem Alternativverhalten: Keine neue Rechnung
    b) Versorgungsauftrag für Fachgebiet „Kinder- und Jugendmedizin“
    c) Zusatzentgelt für bioresorbierbare medikamentenbeschichtete Stents
2. Prüfverfahrensvereinbarung
    a) Keine Übersendung weiterer Unterlagen ohne Anforderung
    b) Vorlagefrist für Krankenhausunterlagen: Keine materielle Ausschlussfrist
    c) Fallzusammenführung
        aa) Behandlungsalternative unter Beurlaubung des Versicherten
        bb) Beginn der Sechswochenfrist
3. Fallpauschalen
    a) Kodierung der Hauptdiagnose
    b) Kodierung einer Nebendiagnose
    c) Aufwände für unterschiedliche (Neben- und/oder Haupt-)Diagnosen
    d) Nebendiagnose neben Hauptdiagnose
    e) Kodierung bei Verdachtsdiagnose nach stationärer Untersuchung (hier: Mangelernährung)
    f) Abgrenzung zwischen Krankenhausbehandlung und stationärer medizinischer Rehabilitation
    g) Behandlung einer Tumorerkrankung: Kodierregeln (Rezidiv/Metastasen)
    h) Multimodale Komplexbehandlung: Dokumentationspflicht
    i) Multimodale Schmerztherapie: Anwesenheit am Wochenende
    j) Abgrenzung Drainage/Punktion: Rechtsfrage
    k) Strahlenbehandlung und Mehrfachkodierung (Intensitätsmodulierte Radiotherapie)
    l) Akutes Nierenversagen
    m) Diagnose eines akuten Nierenversagens ohne Kreatininausgangswert
    n) Ausgliederung von Leistungen: Kooperationsvertrag für Strahlentherapie
    o) Kodierung einer partiellen Maxillektomie
    p) Pasteurellose
4. Ambulante spezialfachärztliche Versorgung
5. Kündigung eines Versorgungsvertrags
6. Auskunftsanspruch gegenüber einem Transplantationszentrum bei Organtransplantation

VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern

1. Arzneimittelhersteller
    a) Lauer-Taxe mit Schutzwirkung zugunsten Krankenkasse
    b) Schiedsspruch zur frühen Nutzenbewertung: Patientengruppen/Verlust des Rügerechts
2. Häusliche Krankenpflege
    a) Pflegekräfte ohne Erlaubnis zum Tragen der Berufsbezeichnung
    b) Außerordentliche Kündigung
        aa) Eignung und Zuverlässigkeit
        bb) Grobe Verletzung der Verpflichtungen
3. Spezialisierte ambulante Palliativversorgung: Genehmigung der Krankenkasse und Vergütung

IX. Krankenkassen/Verfahrensrecht

1. Kein Anordnungsgrund ohne Inanspruchnahme einer zusprechenden Entscheidung
2. Zustellung mit elektronischem Empfangsbekenntnis

X. Bundessozialgericht (BSG)

1. Kostenerstattung: Keine Genehmigungsfiktion bei Vorfestlegung
2. Therapiedreirad-Tandem
3. Beziehungen zu Krankenhäusern: Verlegung ohne aktives Tun des Krankenhauses
4. Unmittelbare Klage gegen Nutzenbewertungsbeschluss des GBA

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Berufspflichten
    a) Verordnung von Substitutionsmitteln trotz des Beigebrauchs von Benzodiazepin
    b) Aufforderung des Sozialgerichts zur Erstellung eines Befundberichts
    c) Unerlaubte Zuwendung: Grundstückskaufvertrag mit Patienten
    d) Berufsgerichtliches Verfahrens nach Verlegung der ärztlichen Tätigkeit
2. Strafrecht
    a) BVerfG: Umgehung des Beteiligungsverbots für Apotheker an MVZ
    b) BGH: Betrügerische Verschreibung häuslicher Krankenpflege keine Untreue
    c) Werbung für Schwangerschaftsabbruch
3. Verstoß gegen Abstinenzgebot: Fristlose Kündigung
4. Erwerb der Fachkunde im Strahlenschutz
5. Aufhebung der Zusatzbezeichnung Homöopathie

II. Arzthaftung

1. Bundesgerichtshof (BGH)
    a) Therapeutische Aufklärung/Dokumentationspflicht/Änderung der elektronischen Dokumentation
    b) Aufklärung: Nicht allgemein anerkannte medizinische Behandlungsmethode
    c) Gehörsverletzung: Unzutreffende Erfassung eines Befundberichts
2. Behandlungsfehler
    a) Arthroskopie: Diagnostik zur Operationsindikation
    b) Einsatz eines Traktionsstabs im Rahmen einer Hüftarthroskopie
    c) Aufklärung/Anlage eines Zentralvenenkatheters
    d) Hilfen bei der Bewältigung der Bewältigung eines Narkosezwischenfalls/Schmerzensgeld
    e) Behandlung einer Purtscher-Retinopathie
    f) Keine Behandlungsverantwortung bei Besuch der Patientin in der Klinik
    g) Hebammentätigkeit: Beiziehung eines Arztes bei möglicher Uterusruptur
    h) Abweichende Farbgestaltung einer Zahnprothese
3. Aufklärung
    a) Operationsziel und wahrscheinlicher Verlauf der Operation
    b) Risiko von Nervenschäden: Dauerhafte Fußheberschwäche
    c) Arthrose des Fingergrundgelenks: Arthrodese oder Fingergrundgelenksprothese
    d) Revisionsoperation nach Brustvergrößerungsoperation: Wiederverwendung des Brustimplantats
4. Haftung für Schäden bei Transport im Rettungsdienst
5. Einsicht in die Behandlungsunterlagen
6. Pflicht des Gerichts zur Einholung eines Sachverständigengutachtens

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT 63
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG 67