Rechtsprechungsinformationsdienst 01-2022
Indexübersicht
A. VERTRAGSARZTRECHT
I. Honorarverteilung
1. Keine Verpflichtung zur unbudgetierten Vergütung der
anästhesiologischen Grundpauschalen
2. Zahlung von Abschlägen an MVZ: Vorlage
einer selbstschuldnerischen Bankbürgschaft
3. Zahnärztliche Vergütung
a) Gleichbehandlung angestellter Zahnärzte bei der Honorarverteilung
b) Degression im Jahr 2019: Zeitanteilige (pro-rata-temporis) Punktmengengrenzen
II. Sachlich-rechnerische Richtigstellung
1. Zeitprofile: Hohe Patientenzahl und besondere
Sprechstunden-/Praxisöffnungszeiten
2. Ausschluss der hausärztlichen
Vorhaltepauschale neben Akupunktur unzulässig
3. Zahnmedizinischer
Behandlungserfolg und Leistungslegende (Hautlappenplastik)
III. Genehmigung/Disziplinarrecht/Notdienst
1. Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen:
Beratergremium/Bedarfsgerechtigkeit
2. Auslagerung von Praxisräumen
a) Gründe/Merkmal der „räumlichen Nähe“
b) Drittschutz
gegen ausgelagerte Praxisräume/Räumliche Nähe
3. Notdienst 13
a) Widerruf der Genehmigung zur Teilnahme am Notdienst mangels Eignung
b) Keine Versicherungspflicht im (zahn-)ärztlichen Notdienst
IV.
Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress
1. Arzneikostenregress
a) Substantiierungsanforderungen für Praxisbesonderheiten
b) Einzelfallprüfung: Darlegungsobliegenheiten
V. Zulassungsrecht
1. Zulassung
a) Nachfolgezulassung:
Praxissubstrat u. Anordnung des Ausschreibungsverfahrens
b) Teilentsperrung
aa) Geltung der
Nachrangregelung für MVZ
bb)
Auswahlkriterien: Dauer der Eintragung in die Warteliste/Konzeptbewerbung
c) Belegarztzulassung: Lauf der Zehnjahresfrist und aufschiebende Wirkung von
Rechtsbehelfen
2. Fortführungsfähigkeit der Praxis: Gründe für fehlendes
Praxissubstrat unerheblich
3. Verlegung des Vertragsarztsitzes:
Planungsbereich/Genehmigung einer Zweigpraxis
4. Defensive
Konkurrentenklage: Anstellungsgenehmigung bei geändertem Schwerpunkt
5.
Ermächtigungen
a) Fallzahlbegrenzung nicht zwingend
(Anordnung der sofortigen Vollziehung)
b) Ermächtigung
eines MVZ nach § 5 II Nr. 1 BMV-Ä
6. Fiktion der Widerspruchsrücknahme bei
nicht rechtzeitiger Entrichtung der Gebühr rechtswidrig
VI. Bundesmantelvertragspartner/Integrierte Versorgung/Aufsicht
VII. Bundessozialgericht (BSG)
1. Wachstumsmöglichkeit von Ärzten mit anteiligem
Versorgungsauftrag
2. Beratung als Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung
3.
Genehmigungsvorbehalte für humangen. Leistungen im EBM
B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT
I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung
1.
Ambulante PET/CT zum Primärstaging bei Prostatakarzinom
2. Extrakorporale
Lipid-Apherese-Therapie: Nachweis der Progredienz
3. Periradikuläre Therapie
nur durch Schmerztherapeuten
II. Stationäre Behandlung
1.
Zweites Lipofilling der linken Brust
2. Stationäre Liposuktion
III. Kostenerstattung
1. Anerkennung der Berufsqualifikationen umfasst nicht
vertrags(zahn)ärztliche Zulassung
2. Genehmigungsfiktion: Information über
Einholung medizinischer Stellungnahme
3. Kein Kostenerstattungsanspruch
bei Notfallbehandlung i.S.d. § 76 I 2 SGB V
4. Beweismaßstab für Kausalität
5. Unaufschiebbare Leistung aufgrund Fehlinformation der Krankenkasse
IV. Arzneimittel
1. Avastin® (Wirkstoff Bevacizumab)
zur Behandlung des Glioblastoms
a) Off-Label-Use/Studienlage/Folgenabwägung
b) Folgenabwägung: Glaubhaftmachung einer Notstandssituation
2.
Translarna® (Wirkstoff Ataluren) bei Duchenne-Muskeldystrophie
3.
Fertigarzneimittel Lyrica® und Festbetragsarzneimittel Pregabalin Pfizer®
(Wirkstoff Pregabalin)
4. Therapieoption ohne indische Flohsamenschalen
V. Hilfsmittel/Heilmittel
1. Handbike mit Elektromotor
2. Elektrorollstuhl trotz
Sehbeeinträchtigungen
3. Steh- und Bewegungstrainer
4. Finger-Handprothese
5. Hörgeräte
a) Vollständiger
Behinderungsausgleich/Versichertenerklärung/Hörgeräteakustiker
b) Ersatzbeschaffung eines Hörgeräts
6. Echthaarperücke bei
Chemotherapie/Festbetrag
7. Kompressionsgerät des Typs „Lymphamat 300“
VI. Rehabilitation/Häusliche Krankenpflege/Fahrkosten
1. Häusliche
Krankenpflege: Versorgung mit einem suprapubischen Katheter
2. Fahrkosten
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a) Kein Erfordernis vorheriger Genehmigung für
Krankentransportwagen
b) Krankentransport zur Schule in Begleitung einer
medizinischen Fachkraft
VII. Beziehungen zu Krankenhäusern
1. Aufnahme in den Krankenhausplan: Geltung des fingierten
Versorgungsvertrags
2. Mindestmengenprognose: Zeitlicher Bezugspunkt der
Zeitangabe
3. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
a) Stationäre Behandlung: Tod des Patienten vor Aufnahme auf
Station oder Intensivstation
b) Notwendigkeit stationärer
psychotherapeutischer Behandlung (S 5-Behandlung)
c)
Operationen durch Nichtarzt
d) Neue
Behandlungsmethode (Implantation von Lungencoils)
e) Off-Label-Use
in Krankenhausbehandlung
f) Kooperationsvereinbarung:
Operationsteam in Räumlichkeiten des anderen Krankenhauses
g) Keine regelhafte Zuweisung einer Dialysebehandlung zum ambulanten Bereich
h) Vergütungsanspruch erst nach Genehmigung der Vergütungsvereinbarung
i) Änderung der Krankenhausrechnung auf niedrigeren Betrag
4. Erstattung
geleisteter Umsatzsteuer für Arzneimittel
5. Fallpauschalen
a) Umfang der Dokumentationspflicht (Diabetes mellitus I)
b) Neue Behandlungsmethode
aa) Wirbelsäulenoperation: Gabe von Dibotermin alfa ohne einen LT-Cage
bb)
Renale Denervation
c) Grundkrankheit Multiple Sklerose/Spastik
als Symptom
d) Fallzusammenführung: Neuregelung ab 2019
e) Abrechnung einer
Reoperation
f) Multimodale Schmerztherapie:
Aufnahmeuntersuchung keine ärztliche Visite
g)
Schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung
h) Intensivmedizinische Komplexbehandlung
aa)
Anwesenheit der Behandlungsleitung
bb)
Ständige ärztliche Anwesenheit/Personalschlüssel
cc) 24-stündige Verfügbarkeit des Verfahrens Interventionelle Kardiologie mit
Akut-PTCA
i) Beatmung
aa)
Ende der maschinellen Beatmung
bb)
Zielgerichtete Entwöhnungsbehandlung
j) Geriatrische frührehabilitative
Komplexbehandlung: Logopäd. Diagnostik keine Therapieeinheit
k) Gabe von
Apherese-Thrombozytenkonzentraten
l) Hüftoperation:
Kodierung der Nebendiagnosen
m) Infektion nach Eingriff
als Nebendiagnose (Verdachtsdiagnose)
n) Kodierung einer Aortenklappenstenose bei
angeborener bikuspider Aortenklappe
o) Kodierung der
Diagnose „Akutes Nierenversagen“ bei Exsikkose
p)
„Angeborene“ infektiöse oder parasitäre Krankheit
q) Hauptdiagnose-Kode: Lymphomerkrankung
(Non-Hodgkin-Lymphom/Phlegmone
r) Rituximab als Zusatzentgelt im
Off-Label-Use bei autoimmunologischem Schleimhautpemphigoid
6.
Aufwandspauschale
a) Fehlende Angaben und Einschaltung des
MDK
b) Entscheidend allein die fehlende Minderung des
Abrechnungsbetrages
c) Kenntnis von fehlenden
Abrechnungsvoraussetzungen/Strukturanalyse
d) Abgabe eines
Anerkenntnisses
VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern und
Arzneimittelherstellern
1. Apotheken 50
a) Unvermeidbarer Verwurf
bei unzulässiger Weiterverarbeitung
b) Abrechenbarkeit von Verwürfen
zytostatikahaltiger Zubereitungen
c) Rückforderung von
Umsatzsteuer auf Zytostatika: Ergänzende Vertragsauslegung
d) Werbeflyer einer Versandapotheke in Mitgliedermagazin einer Krankenkasse
2. Großhandel mit Arzneimitteln
a) Keine
Wirtschaftlichkeitsprüfung des Arzneimittelgroßhändlers (Kontrastmittel)
b) Open-house-Verfahren für Kontrastmittel
3. Hilfsmittelunternehmen
a) Hilfsmittelverzeichnis: Keine Berechtigung eines Vertriebsunternehmens zu
Aufnahmeantrag
b) GBA:
Erprobung einer Behandlungsmethode (Exoskelett)
4. Häusliche Krankenpflege
a) Genehmigung der vertragsärztlichen Verordnung
b)
Unwirksamkeit eines Schiedsspruchs
c) Nichteinigung über
Versorgungsvertrag: Zwingender Konfliktmechanismus
IX. Krankenkassen
1. Ersatzbescheinigung für
elektronische Gesundheitskarte/Telematikinfrastruktur
2. Direkte
Kommunikation mit einem vertretenen Versicherten
X. Bundessozialgericht (BSG)
1. Nichtärztliche Elektroepilation nach geschlechtsangleichender
Behandlung
2. Fingierte Genehmigung: Kein Sachleistungsanspruch
3.
Beziehungen zu Krankenhäusern
a) Kodierung einer
geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung
b)
Nachträgliche Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs
4. Elektronische
Gesundheitskarte rechtmäßig
C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE
I. Ärztliches Berufsrecht
1. Widerruf/Ruhen/Wiedererteilung der Approbation/Berufserlaubnis
a) Widerruf der Approbation: Verstoß gegen Hygienevorschriften/Maßgeblicher
Zeitpunkt
b) Ruhen der Approbation
aa)
Suchterkrankung (Opioide) eines Arztes (Anästhesist)
bb)
Fehlende Eignung wegen einer Schizophrenie
2. Berufspflichten: Verpflichtung
des Arztes zur Aufklärung über 3D Mapping-Biopsie der Prostata
3. Strafrecht:
Werbeverbot für Schwangerschaftsabbruch
II. Arzthaftung
1. Bundesgerichtshof (BGH)
a) AGB-Kontrolle
einer Patienteninformation
b) Berücksichtigung des
übergangenen Vorbringens
2. Behandlungsfehler
a) Plausible Verdachtsdiagnose durch
Hausarzt
b) Maßgeblicher Behandlungsstandard (transurethrale Prostataresektion)
c) Leitlinien einer Fachgesellschaften und medizinischer Standard/Dokumentation
d) Operation unter Narkose: Anscheinsbeweis
e) Neuer medizinischer Vortrag im Berufungsverfahren durch Vorlage eines
Privatgutachtens
f) Erhöhtes Besiedlungsrisiko mit
MRSA-Erreger
g) Aufbewahrungsdauer der
Behandlungsdokumentation
h) Zahnärztliche Leistungen
aa)
Allergietest nur bei konkreten Hinweisen auf Unverträglichkeiten oder Allergien
bb)
Unzumutbarkeit einer Nachbesserung bei Unbrauchbarkeit
3. Aufklärung
a) Gebotene Grundaufklärung bei Gabe von Cytotec zur
Geburtseinleitung (Off-Label-Use)
b) Aufklärung bei einer
Leistenbruchoperation
c) Photorefraktive Keratektomie
(PRK)
d) Verwendung von Implantaten mit Metall entgegen
dem Wunsch der Patientin
4. Auswahl des Sachverständigen bei Beteiligung
mehrerer Facharztabteilungen
5. Amtshaftung und Leichenschau: Infektionsgefahr nach unzutreffender
Todesbescheinigung
6. Selbständiges Beweisverfahren
a)
Gegenstand eines selbständigen Beweisverfahrens
b) Kein
selbständiges Beweisverfahren bei pauschaler Behauptung
7. Besorgnis der
Befangenheit eines Sachverständigen
a) Unvollständige
Tatsachengrundlage/Mangelnde Sorgfalt
b) Unsachliche
Reaktion
c) Duzen des Klinikarztes/Eidesstattliche
Versicherung
ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG
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