Rechtsprechungsinformationsdienst 01-2022

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

1. Keine Verpflichtung zur unbudgetierten Vergütung der anästhesiologischen Grundpauschalen
2. Zahlung von Abschlägen an MVZ: Vorlage einer selbstschuldnerischen Bankbürgschaft
3. Zahnärztliche Vergütung
    a) Gleichbehandlung angestellter Zahnärzte bei der Honorarverteilung
    b) Degression im Jahr 2019: Zeitanteilige (pro-rata-temporis) Punktmengengrenzen

II. Sachlich-rechnerische Richtigstellung

1. Zeitprofile: Hohe Patientenzahl und besondere Sprechstunden-/Praxisöffnungszeiten
2. Ausschluss der hausärztlichen Vorhaltepauschale neben Akupunktur unzulässig
3. Zahnmedizinischer Behandlungserfolg und Leistungslegende (Hautlappenplastik)

III. Genehmigung/Disziplinarrecht/Notdienst

1. Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen: Beratergremium/Bedarfsgerechtigkeit
2. Auslagerung von Praxisräumen
    a) Gründe/Merkmal der „räumlichen Nähe“
    b) Drittschutz gegen ausgelagerte Praxisräume/Räumliche Nähe
3. Notdienst 13
    a) Widerruf der Genehmigung zur Teilnahme am Notdienst mangels Eignung
    b) Keine Versicherungspflicht im (zahn-)ärztlichen Notdienst

IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress

1. Arzneikostenregress
    a) Substantiierungsanforderungen für Praxisbesonderheiten
    b) Einzelfallprüfung: Darlegungsobliegenheiten

V. Zulassungsrecht

1. Zulassung
    a) Nachfolgezulassung: Praxissubstrat u. Anordnung des Ausschreibungsverfahrens
    b) Teilentsperrung
        aa) Geltung der Nachrangregelung für MVZ
        bb) Auswahlkriterien: Dauer der Eintragung in die Warteliste/Konzeptbewerbung
    c) Belegarztzulassung: Lauf der Zehnjahresfrist und aufschiebende Wirkung von Rechtsbehelfen
2. Fortführungsfähigkeit der Praxis: Gründe für fehlendes Praxissubstrat unerheblich
3. Verlegung des Vertragsarztsitzes: Planungsbereich/Genehmigung einer Zweigpraxis
4. Defensive Konkurrentenklage: Anstellungsgenehmigung bei geändertem Schwerpunkt
5. Ermächtigungen
    a) Fallzahlbegrenzung nicht zwingend (Anordnung der sofortigen Vollziehung)
    b) Ermächtigung eines MVZ nach § 5 II Nr. 1 BMV-Ä
6. Fiktion der Widerspruchsrücknahme bei nicht rechtzeitiger Entrichtung der Gebühr rechtswidrig

VI. Bundesmantelvertragspartner/Integrierte Versorgung/Aufsicht

VII. Bundessozialgericht (BSG)

1. Wachstumsmöglichkeit von Ärzten mit anteiligem Versorgungsauftrag
2. Beratung als Maßnahme der Wirtschaftlichkeitsprüfung
3. Genehmigungsvorbehalte für humangen. Leistungen im EBM

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Ambulante PET/CT zum Primärstaging bei Prostatakarzinom
2. Extrakorporale Lipid-Apherese-Therapie: Nachweis der Progredienz
3. Periradikuläre Therapie nur durch Schmerztherapeuten

II. Stationäre Behandlung

1. Zweites Lipofilling der linken Brust
2. Stationäre Liposuktion

III. Kostenerstattung

1. Anerkennung der Berufsqualifikationen umfasst nicht vertrags(zahn)ärztliche Zulassung
2. Genehmigungsfiktion: Information über Einholung medizinischer Stellungnahme
3. Kein Kostenerstattungsanspruch bei Notfallbehandlung i.S.d. § 76 I 2 SGB V
4. Beweismaßstab für Kausalität
5. Unaufschiebbare Leistung aufgrund Fehlinformation der Krankenkasse

IV. Arzneimittel

1. Avastin® (Wirkstoff Bevacizumab) zur Behandlung des Glioblastoms
    a) Off-Label-Use/Studienlage/Folgenabwägung
    b) Folgenabwägung: Glaubhaftmachung einer Notstandssituation
2. Translarna® (Wirkstoff Ataluren) bei Duchenne-Muskeldystrophie
3. Fertigarzneimittel Lyrica® und Festbetragsarzneimittel Pregabalin Pfizer® (Wirkstoff Pregabalin)
4. Therapieoption ohne indische Flohsamenschalen

V. Hilfsmittel/Heilmittel

1. Handbike mit Elektromotor
2. Elektrorollstuhl trotz Sehbeeinträchtigungen
3. Steh- und Bewegungstrainer
4. Finger-Handprothese
5. Hörgeräte
    a) Vollständiger Behinderungsausgleich/Versichertenerklärung/Hörgeräteakustiker
    b) Ersatzbeschaffung eines Hörgeräts
6. Echthaarperücke bei Chemotherapie/Festbetrag
7. Kompressionsgerät des Typs „Lymphamat 300“

VI. Rehabilitation/Häusliche Krankenpflege/Fahrkosten

1. Häusliche Krankenpflege: Versorgung mit einem suprapubischen Katheter
2. Fahrkosten 34
    a) Kein Erfordernis vorheriger Genehmigung für Krankentransportwagen
    b) Krankentransport zur Schule in Begleitung einer medizinischen Fachkraft

VII. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. Aufnahme in den Krankenhausplan: Geltung des fingierten Versorgungsvertrags
2. Mindestmengenprognose: Zeitlicher Bezugspunkt der Zeitangabe
3. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Stationäre Behandlung: Tod des Patienten vor Aufnahme auf Station oder Intensivstation
    b) Notwendigkeit stationärer psychotherapeutischer Behandlung (S 5-Behandlung)
    c) Operationen durch Nichtarzt
    d) Neue Behandlungsmethode (Implantation von Lungencoils)
    e) Off-Label-Use in Krankenhausbehandlung
    f) Kooperationsvereinbarung: Operationsteam in Räumlichkeiten des anderen Krankenhauses
    g) Keine regelhafte Zuweisung einer Dialysebehandlung zum ambulanten Bereich
    h) Vergütungsanspruch erst nach Genehmigung der Vergütungsvereinbarung
    i) Änderung der Krankenhausrechnung auf niedrigeren Betrag
4. Erstattung geleisteter Umsatzsteuer für Arzneimittel
5. Fallpauschalen
    a) Umfang der Dokumentationspflicht (Diabetes mellitus I)
    b) Neue Behandlungsmethode
        aa) Wirbelsäulenoperation: Gabe von Dibotermin alfa ohne einen LT-Cage
        bb) Renale Denervation
    c) Grundkrankheit Multiple Sklerose/Spastik als Symptom
    d) Fallzusammenführung: Neuregelung ab 2019
    e) Abrechnung einer Reoperation
    f) Multimodale Schmerztherapie: Aufnahmeuntersuchung keine ärztliche Visite
    g) Schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung
    h) Intensivmedizinische Komplexbehandlung
        aa) Anwesenheit der Behandlungsleitung
        bb) Ständige ärztliche Anwesenheit/Personalschlüssel
        cc) 24-stündige Verfügbarkeit des Verfahrens Interventionelle Kardiologie mit Akut-PTCA
    i) Beatmung
        aa) Ende der maschinellen Beatmung
        bb) Zielgerichtete Entwöhnungsbehandlung
    j) Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: Logopäd. Diagnostik keine Therapieeinheit
    k) Gabe von Apherese-Thrombozytenkonzentraten
    l) Hüftoperation: Kodierung der Nebendiagnosen
    m) Infektion nach Eingriff als Nebendiagnose (Verdachtsdiagnose)
    n) Kodierung einer Aortenklappenstenose bei angeborener bikuspider Aortenklappe
    o) Kodierung der Diagnose „Akutes Nierenversagen“ bei Exsikkose
    p) „Angeborene“ infektiöse oder parasitäre Krankheit
    q) Hauptdiagnose-Kode: Lymphomerkrankung (Non-Hodgkin-Lymphom/Phlegmone
    r) Rituximab als Zusatzentgelt im Off-Label-Use bei autoimmunologischem Schleimhautpemphigoid
6. Aufwandspauschale
    a) Fehlende Angaben und Einschaltung des MDK
    b) Entscheidend allein die fehlende Minderung des Abrechnungsbetrages
    c) Kenntnis von fehlenden Abrechnungsvoraussetzungen/Strukturanalyse
    d) Abgabe eines Anerkenntnisses

VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern

1. Apotheken 50
    a) Unvermeidbarer Verwurf bei unzulässiger Weiterverarbeitung
    b) Abrechenbarkeit von Verwürfen zytostatikahaltiger Zubereitungen
    c) Rückforderung von Umsatzsteuer auf Zytostatika: Ergänzende Vertragsauslegung
    d) Werbeflyer einer Versandapotheke in Mitgliedermagazin einer Krankenkasse
2. Großhandel mit Arzneimitteln
    a) Keine Wirtschaftlichkeitsprüfung des Arzneimittelgroßhändlers (Kontrastmittel)
    b) Open-house-Verfahren für Kontrastmittel
3. Hilfsmittelunternehmen
    a) Hilfsmittelverzeichnis: Keine Berechtigung eines Vertriebsunternehmens zu Aufnahmeantrag
    b) GBA: Erprobung einer Behandlungsmethode (Exoskelett)
4. Häusliche Krankenpflege
    a) Genehmigung der vertragsärztlichen Verordnung
    b) Unwirksamkeit eines Schiedsspruchs
    c) Nichteinigung über Versorgungsvertrag: Zwingender Konfliktmechanismus

IX. Krankenkassen

1. Ersatzbescheinigung für elektronische Gesundheitskarte/Telematikinfrastruktur
2. Direkte Kommunikation mit einem vertretenen Versicherten

X. Bundessozialgericht (BSG)

1. Nichtärztliche Elektroepilation nach geschlechtsangleichender Behandlung
2. Fingierte Genehmigung: Kein Sachleistungsanspruch
3. Beziehungen zu Krankenhäusern
    a) Kodierung einer geriatrischen frührehabilitativen Komplexbehandlung
    b) Nachträgliche Geltendmachung eines Erstattungsanspruchs
4. Elektronische Gesundheitskarte rechtmäßig

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Widerruf/Ruhen/Wiedererteilung der Approbation/Berufserlaubnis
    a) Widerruf der Approbation: Verstoß gegen Hygienevorschriften/Maßgeblicher Zeitpunkt
    b) Ruhen der Approbation
        aa) Suchterkrankung (Opioide) eines Arztes (Anästhesist)
        bb) Fehlende Eignung wegen einer Schizophrenie
2. Berufspflichten: Verpflichtung des Arztes zur Aufklärung über 3D Mapping-Biopsie der Prostata
3. Strafrecht: Werbeverbot für Schwangerschaftsabbruch

II. Arzthaftung

1. Bundesgerichtshof (BGH)
    a) AGB-Kontrolle einer Patienteninformation
    b) Berücksichtigung des übergangenen Vorbringens
2. Behandlungsfehler
    a) Plausible Verdachtsdiagnose durch Hausarzt
    b) Maßgeblicher Behandlungsstandard (transurethrale Prostataresektion)
    c) Leitlinien einer Fachgesellschaften und medizinischer Standard/Dokumentation
    d) Operation unter Narkose: Anscheinsbeweis
    e) Neuer medizinischer Vortrag im Berufungsverfahren durch Vorlage eines Privatgutachtens
    f) Erhöhtes Besiedlungsrisiko mit MRSA-Erreger
    g) Aufbewahrungsdauer der Behandlungsdokumentation
    h) Zahnärztliche Leistungen
        aa) Allergietest nur bei konkreten Hinweisen auf Unverträglichkeiten oder Allergien
        bb) Unzumutbarkeit einer Nachbesserung bei Unbrauchbarkeit
3. Aufklärung
    a) Gebotene Grundaufklärung bei Gabe von Cytotec zur Geburtseinleitung (Off-Label-Use)
    b) Aufklärung bei einer Leistenbruchoperation
    c) Photorefraktive Keratektomie (PRK)
    d) Verwendung von Implantaten mit Metall entgegen dem Wunsch der Patientin
4. Auswahl des Sachverständigen bei Beteiligung mehrerer Facharztabteilungen
5. Amtshaftung und Leichenschau: Infektionsgefahr nach unzutreffender Todesbescheinigung
6. Selbständiges Beweisverfahren
    a) Gegenstand eines selbständigen Beweisverfahrens
    b) Kein selbständiges Beweisverfahren bei pauschaler Behauptung
7. Besorgnis der Befangenheit eines Sachverständigen
    a) Unvollständige Tatsachengrundlage/Mangelnde Sorgfalt
    b) Unsachliche Reaktion
    c) Duzen des Klinikarztes/Eidesstattliche Versicherung

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG