Rechtsprechungsinformationsdienst 03/2022
Indexübersicht
A. VERTRAGSARZTRECHT
I. Honorarverteilung
1. Regelleistungsvolumen
a) Kinder- und Jugendpsychiater: Differenzierung nach
Teilnahme an Sozialpsychiatrie-Vereinbarung
b)
Nuklearmediziner: MRT-Leistungen im RLV/Anpassung der Obergrenze
2. Vergütung
nicht genehmigungspflichtiger psychotherapeutischer Leistungen (Quartal IV/10)
3. Keine generelle Informationspflicht der KV
II. Sachlich-rechnerische Richtigstellung
1. Genehmigung eines Assistenten
2. Keine Delegation an nicht
genehmigtes ärztliches Personal/Array-CGH-Analyse
3. Selbstbindung der
Verwaltung/Krankheitsfall (Humangenetik)
4. Keine patientenbezogene nach
zeitbezogener Plausibilitätsprüfung
5. Arztgruppenfremde Leistungen in BAG:
Darlegungsobliegenheiten
6. Anästhesie bei zahnärztlichen Operationen
7. Abrechnungsausschluss von Laborleistungen im Notdienst (Krankenhäuser)
8. Honorarrückforderung nach Insolvenz: Verjährungsfrist des § 259b InsO
III. Genehmigung/Notdienst
1. Keine Teilnahmeberechtigung einer BAG an ambulanter
spezialfachärztlicher Versorgung
2. Kündigung einer Kooperationsvereinbarung
über die Teilnahme am Notdienst
IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress
1. Arzneikostenregress
a) Verordnung für stationär behandelten Versicherten:
Sicherung der ambulanten Anschlussversorgung
b)
Krankenhausapotheke: Arzneimittelabgabe als Notfallreserve
2. Ansatz der
1,3-Geschäftsgebühr für Widerspruchsverfahren
V. Zulassungsrecht
1. Praxisnachfolge: Beschränkte Befugnis einer Mitbewerberin/MVZ
u. ausländ. Finanzinvestor
2. Kinder- und Jugendmedizinerin mit
Zusatzbezeichnung Kinder-Gastroenterologie: Genehmigung
3. Ermächtigung eines psychiatrischen Krankenhauses: Kein gesonderter ärztlicher
Leiter
4. Vollstreckbarkeit eines Verpflichtungsurteils (zur Ermächtigung)
VI. Angelegenheiten der KBV und des GKV-Spitzenverbands
1. Gesamtvergütung: Zuschläge für besonders förderungswürdige
Leistungen
2. Hochschulambulanz/Schiedsstelle: Fehlen einer nachvollziehbaren
Kostenprognose
VII. Streitwert/EHV KV Hessen
1. Sachlich-rechnerische Berichtigung: Wertfestsetzung nach
Angaben des Klägers
2. EHV KV Hessen
a) EHV-Punktwert
2017: Fehlende Darlegung der Schätzgrundlagen
b)
Leistungsbezieher/Einbeziehung von Sonderverträgen
VIII. Bundessozialgericht (BSG)
1. Anspruch auf Erstattung überhöhter Abschlagszahlungen
2.
Delegation von Leistungen an ärztliches Personal/Auslegung der Leistungslegende
u. Revision
3. Heranziehung zur Kostenumlage für den ärztlichen Notfalldienst
4. Fortbildungsverpflichtung: Wechsel des Fachgebiets während des
Fünfjahreszeitraums
5. Ermächtigung zur psychotherapeutischen Behandlung von
Asylbewerbern (§ 31 I 2 Ärzte-ZV)
6. Streitwert: Zulassungsentziehung wegen
Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit
B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT
I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung
1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
a) Photodynamische Therapie zur Behandlung eines Nasenbasalioms
b) Therapie mit dendritischen Zellen
c)
Ganzkörperkältetherapie
d) Radiofrequenzablation bei einer
chronischen Analfistel
2. Nicht zugelassener Leistungserbringer:
Satzungsregelung der Krankenkasse
3. Kein Anspruch auf Narbenkorrektur bei
fehlender Entstellung
4. Kinderwunschbehandlung: Hälftige Kostenübernahme
5. Kryokonservierung: Lagerungskosten erst nach Erlass der Richtlinie des GBA
II. Stationäre Behandlung
1. Liposuktion und Qualitätsgebot
2. Operative Beinverlängerung
3. Transkatheter-Aortenklappen-Implantation
(TAVI) ohne herzchirurgische Fachabteilung
4. Prophylaktische Mastektomie der
linken Brust
5. Mammareduktionsplastiken beim Mann
6. Mastektomie bei
transidentitärer Geschlechtsidentitätsstörung
7. Mastektomie bei
Transsexualität in Form einer nicht-binären Geschlechtsidentität
III. Kostenerstattung
1. Genehmigungsfiktion
a) Grund für
Verlängerung der 5-Wochen-Frist: Verzögerte Stellungnahme des MDK
b) Entscheidung der Krankenkasse
2. Ambulante Behandlung in Österreich:
Sondenentwöhnungsprogramm „NoTube“
IV. Arzneimittel
1. Versorgung mit Cannabis
a)
Begründungsumfang zum Eintritt von Nebenwirkungen
b) ADHS
bei Erwachsenen
c) Schwerwiegende Erkrankung
(ADHS)/Begründete Einschätzung
d) Jahrelange
Opiateinnahme: Reevaluation erforderlich
V. Hilfsmittel/Heilmittel
1. Faltbarer Elektrorollstuhl
2. Antrieb eines
Elektrorollstuhls mit einer Motorleistung von 10 km/h
3. Therapiedreirad
a) Elektromotorische Restkraftverstärkung: Einziges Hilfsmittel für Nahbereich
b) In der geistigen Entwicklung retardierter Jugendlicher
4.
Hörgeräteversorgung
a) Freiburger Sprachtest/Subjektives
Hörverstehen
b) Bestes Hörvermögen/Fehlende adäquate
Beratung
c) Fehlende Beratung der Krankenkasse
VI. Rehabilitation/Häusliche Krankenpflege/Fahrkosten
1. Häusliche Krankenpflege
a) Medizinische
Fachkraft als Schulbegleitung
b) Vorrangige
Leistungspflichten der Einrichtung
c) Erbringung der
Pflegemaßnahmen von der Einrichtung
VII. Beziehungen zu Krankenhäusern
1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
a)
Beweislast bei Nichterweislichkeit einer Diagnose/Aufrechnungsverbot
b) Wirksamkeit eines landesvertraglichen Aufrechnungsverbots
c) Einzelfallprüfung ist keine Strukturprüfung
d) Mindestmengenregelung (Knie-TEP-Implantation): Mitteilung
über ersten Eingriff
e) Verlegung bei fehlenden Betten auf
Geriatriestation
f) Neukodierung einer Nebendiagnose im
gerichtlichen Verfahren
g) Interdisziplinärer Beschluss
zur Durchführung einer bariatrischen Operation
h) Datenübermittlung: Übermittlung einer ärztlichen
Verordnung
i) Familienversicherung eines Neugeborenen
2. Prüfvereinbarung
a) Einhaltung des Versorgungauftrags:
Vorlagepflicht an MDK
b) Vier-Wochen-Frist zur Einreichung
von Unterlagen (PrüfvV 2014)
c) Keine Nachkodierung nach
Ablauf der Fünf-Monats-Frist
3. Fallpauschalen
a)
Fallzusammenführung
AA)
Neuregelung: Unzulässige Fallzusammenführung aus Gründen des
Wirtschaftlichkeitsgebots
BB)
Gesetzesänderung für Abrechnungszeitraum ab 01.01.2019
b)
Hauptdiagnose/Komplikation periphere arterielle Verschlusskrankheit
c) Getrennte Kodierung eigenständiger Prozeduren
d)
Dokumentation einer hochaufwendigen Pflege
e)
Abklärungsuntersuchung vergleichbar mit ambulanter „Untersuchung im Krankenhaus“
f) Auslegung des ICD 10-Kodes N19 (Akutes Nierenversagen)
g) Neurolog. Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Transösophageale
Echokardiographie
h) Intensivbehandlung bei psychischen
und psychosomatischen Störungen
i) Beatmung
j) Offen chirurgische Refixation am Kapselbandapparat
k)
Staphylococcus aureus als Ursache von Krankheiten
l)
Individuell gefertigte Prothese
4. Aufwandspauschale
a)
Fehlerhafte Abrechnung ohne Minderung des Abrechnungsbetrages
b) Keine Aufwandspauschale auch bei Erhöhung des Rechnungsbetrages nach Prüfung
c) Weigerung zur Abgabe einer medizinischen Begründung für
längere Behandlungsdauer
5. Aufschlagszahlung nach § 275c III SGB V
a) Leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse unmaßgeblich
b) Zuordnung einer Prüfung zu einem Quartal
c)
Aufschlagszahlung erst nach Bekanntgabe des MDK-Prüfungsergebnisses
d) Maßgeblicher Stichtag
e) Offene Rechtsfrage zur
Anwendung des Stichtags 01.01.2022
6. Bescheinigung über Prüfung von
Strukturmerkmalen: Einstweilige Anordnung
7. Irrtum über die Trägerschaft
eines Krankenhauses
VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern
1. Apotheken: Verordnung parenteraler Ernährungslösungen auf zwei
Verordnungsblättern
2. Arzneimittelhersteller
a)
Anspruch auf Impfung mit inaktiviertem quadrivalentem
Hochdosis-Influenza-Impfstoff
b) Rückerstattung von
gezahlten Herstellerrabatten gegen niederländische Versandapotheke
3.
Hilfsmittelerbringer
a) Besonderes Kündigungsrecht nach §
71 VI SGB V
AA) Voraussetzungen einer
aufsichtsrechtlichen Verfügung
BB)
Notwendige Unterrichtung des Hilfsmittelerbringers durch Aufsichtsbehörde
CC) Rechtsschutzmöglichkeiten bei aufsichtsrechtlicher Maßnahme
b) Abschließende Regelung im Rahmenvertrag: Pflicht zur Abholung von
Hilfsmitteln
c) Hilfsmittelverzeichnis: Nachweis des
medizinischen Nutzens des Hilfsmittels
4. Heilmittelerbringer:
Ausgleichszahlung nach COVID-19-VSt-SchutzV
a)
Berücksichtigungsfähiger Umsatz
b) Fehlen von Umsatzdaten
c) Mutterschutz
IX. Angelegenheiten der Krankenkasse
1. Erstattungsanspruch: Stationäre Behandlung eines Gefangenen nach Verlegung aus Justizkrankenhaus
X. Verfahrensrecht
1. Keine selbständige Anfechtung von Verfahrenshandlungen
2.
„Widerspruch“ gegen Gerichtsbescheid
3. Rücknahmeerklärung nach Anfechtung
eines Vergleichsabschlusses
4. Pflicht zur Anrufung des EuGH
XI. Bundessozialgericht (BSG)
1. Lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung
2.
Krankenhausvergütung
a) Neue Behandlungsmethode:
Transvaskuläre Aortenklappen-Implantation (TAVI)
b)
Beatmungszeit: Gewöhnung und Entwöhnung
3. Hörgeräteakustiker:
Versorgungsanzeige
4. Abgrenzung Klageschrift von bloßem Entwurf
C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE
I. Ärztliches Berufsrecht
1. Widerruf der Approbation nach Erkrankung an schizophrener
Psychose und Tötungsdelikt
2. Berufspflichten: Abrechnung nach GOÄ/Pflicht
zur Berufshaftpflichtversicherung
3. Strafrecht
a)
Abbruch der kurativen Therapie/Tötung
b) Körperverletzung
mit Todesfolge durch Schönheitsoperation
c) Unrichtig
Gesundheitszeugnisse zur Befreiung von der Maskenpflicht
d) Ausstellung unrichtiger Impfunfähigkeitsbescheinigung
(Durchsuchungsanordnung)
e) Abrechnung von in der Türkei
hergestelltem Zahnersatz durch Eigenlabor
f)
Durchsuchungsbeschluss: Schlüssige Behauptung eines Abrechnungsbetrugs im
Vertragsarztbereich
4. Tätigkeitsverbot gegenüber Zahnarzt: Fehlender
Impfnachweis
5. BVerwG: Abschaffung der Zusatzbezeichnung „Homöopathie“
(Nichtzulassungsbeschwerde)
6. BSG: Sozialversicherungspflicht einer
Vertreterin in BAG
7. Ärztliches Attest: Eigenhändige Unterschrift des Arztes
erforderlich
8. Verpflichtung der Kammermitglieder zur Kommunikation über
E-Mail-Adresse
9. Eintragung eines akademischen Grades in einen Arztausweis
II. Arzthaftung
1. Bundesgerichtshof (BGH)
a) BVerfG: Schmerzensgeldanspruch des Erben bei lebens- und
leidensverlängernden Maßnahmen
b) Umkehr der Beweislast
hinsichtlich Kausalität grober Behandlungsfehler (Geburtsschaden)
c) Feststellungen zu Entscheidungskonflikt: Persönliche Anhörung des Patienten
d) Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör
e) Keine
Ausfallgebühr in Arztpraxis bei Corona-Verdacht
2. Behandlungsfehler
a) Abgrenzung Diagnoseirrtum und Befunderhebungsfehler Nichterkennen des
Hirnstamminfarktes
b) Grober Behandlungsfehler: Umfang der Beweislastumkehr
c) Grobe Fehlerhaftigkeit: Mehrere einfache Behandlungsfehler
(Schulteroperation)
d) Telemedizinische Hinzuziehung eines Facharztes:
Organisations- und Koordinationspflicht
e) Diagnosefehler:
Versteifungsoperation der Wirbelsäule
f) Behandlung einer
Fraktur des Fußes als Verstauchung
g) Brustvergrößerungsoperation: Bottoming-Out-Phänomen
h) Zahnersatz: Gelegenheit zur Nachbesserung und Nachweis
3. Aufklärung
a) Nachweis einer ordnungsgemäßen Aufklärung
b)
Weisheitszahnentfernung
4. Behandlungsvertrag: Stand der Wissenschaft
5.
Beginn der Verjährungsfrist
a) Kenntnis von postoperativen
Komplikationen und starken Schmerzen
b) Kenntnis aufgrund eines Privatgutachtens
6.
Befangenheit medizinischer Sachverständiger: Überschreitung eines
Gutachtenauftrag
ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG
II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG
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