Rechtsprechungsinformationsdienst 04/2022

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

1. Regelleistungsvolumen
    a) Fallzahl: Ermittlung des Kooperationsgrades bei Änderungen der Praxiskonstellation
    b) Strafrechtliches vorläufiges Berufsverbot/MRT-Leistungen
    c) Anfechtbarkeit eines RLV-/QVZ-Bescheids
2. Unzulässige Klage gegen Individualbudget nach Bestandskraft des Honorarbescheids

II. Sachlich-rechnerische Richtigstellung

1. Plausibilitätsprüfung
    a) Prüfzeiten für nervenärztliche Grund- und Mitbetreuungspauschalen kein valides Beweismittel
    b) Vorläufiges Berufsverbot/Vertrauensschutz/MRT-Leistungen
2. Vertretung wegen Abwesenheit aufgrund einer Krankentransportrückholtätigkeit
3. Abrechnung von „Neupatienten“ nach Neuniederlassung
4. Keine Abrechnung weiterer szintigraphischer Aufnahmen
5. Gesamtvertragspartner
    a) Keine Bagatellgrenze durch gemeinsame Kommission der Gesamtvertragspartner
    b) Fälschliche Einzelleistungsabrechnung bei Behandlung vermeintlicher Grenzgänger
6. Zahnärzte: Anlegen und Wiederherstellungen von Stützvorrichtungen

III. Genehmigung/Disziplinarrecht/Notdienst

1. Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen: Bedarf
2. Anrufung des Disziplinarausschusses nach vorausgegangener Entscheidung des Vorstands
3. Notdienst 15
    a) Notdienst: Keine generelle Befreiung „therapieferner“ Arztgruppen
    b) Heranziehung von Privatärzten zum Notdienst durch KV (Hessen)
    c) Kostenerhebung gegenüber Nichtvertragsärzten 
    d) Kein Rechtsschutz gegen Informationsschreiben über Einbeziehung in Notdienst

IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress

1. Arzneikostenregress
    a) Verordnung eines (objektiv) nicht indizierten Arzneimittels
    b) Vorrang der Richtgrößenprüfung vor Einzelfallprüfung
    c) Ausstellung von onkologischen Verordnungen für bereits verstorbenen Versicherten
    d) Differenzberechnung
        AA) Differenzberechnung auch bei unzulässig verordneten Arzneimitteln
        BB) Unzulässige Verordnungen/Differenzberechnung vor Änderung der Rahmenvorgaben
2. Gleichzeitige und isolierte Verordnung zweier ergänzender Heilmittel/Klarstellung des GBA
3. Sonstiger Schaden: Persönliche Unterzeichnung von Verordnungen

V. Zulassungsrecht

1. (Teil-)Entsperrung des Planungsbereichs
    a) Bewerberauswahl: Geschlechterbezogene Benachteiligungen bzw. Abwägungskriterien
    b) Keine defensive Konkurrentenschutzklage gegen Entsperrung eines Planungsbereichs
2. Praxisnachfolge
    a) Nachbesetzungsverfahren und zwischenzeitliche Aufhebung der Zulassungssperre
    b) Mitnahme einer dem ausscheidenden Gesellschafter erteilten Anstellungsgenehmigung
    c) Anordnung des Sofortvollzugs in Drittanfechtungssituation
3. Sonderbedarfszulassung
    a) Ermittlungsdefizit/Selektivverträge/Umfrage/Beweislast
    b) Keine Berücksichtigung von in Selektivverträgen eingeschriebenen Patienten
4. Keine Anstellung zur hausärztlichen Versorgung neben Facharztzulassung
5. Irrtum über Antrag auf Reduzierung der Zulassung
6. Öffentliches Interesse an sofortiger Vollziehung einer SPZ-Ermächtigung
7. Fortsetzungsfeststellungsklage: Kein Feststellungsinteresse bei weiterem Klageverfahren

VI. Angelegenheiten der KBV und des GKV-Spitzenverbands

1. Keine einstweilige Anordnung für Vertragsarzt gegen Änderung der Mutterschaftsrichtlinie

VII. Bundessozialgericht (BSG)

1. Psychotherapeuten: Strukturzuschlag für ermächtigte Ausbildungsinstitute
2. Sachlich-rechnerische Richtigstellung
    a) Plausibilitätsprüfung
        AA) Normativer Charakter der Kalkulations- und Prüfzeiten
        BB) Gemeinsame Behandlung von Patienten
    b) Umfang der Dokumentationspflicht
    c) Beiziehung der Honorarbescheide
    d) Zuschläge für Simultaneingriffe mit Haupteingriff der Kategorie 7
3. Auslagerung von Praxisräumen: Merkmal der „räumlichen Nähe“
4. „Bedarfsgerechtigkeit“ i.S.d. § 121a Abs. 2 SGB V
5. Dialyseversorgungsauftrag: Berechtigtes Interesse für Feststellungsklage
6. Wirtschaftlichkeitsprüfung: Einzelleistungsvergleich/Kompensatorische Einsparungen
7. Anstellung der BAG-Gesellschafter durch BAG als MVZ-Träger

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
    a) LDL-Apheresetherapie: Indikationsbejahung durch Apheresetherapie-Kommission der KV
    b) Analyse-Methode (sog. Liquid Biopsy)
    c) Computertomographie bei prostataspezifischem Membranantigen (PSMA-PET-CT)
    d) Antibiotika-augmentierte Thermoeradikation (ATT) bei Borreliose
2. Psychotherapeutensuche: Mitwirkungspflicht der Versicherten/Aufgabe der Krankenkasse
3. Kryokonservierung
    a) Keine Kostenübernahme der Kryokonservierung imprägnierter Eizellen
    b) Kostenübernahme erst nach Erlass der Richtlinie des GBA
4. Zahnärztliche Behandlung: Zahnlosigkeit infolge Kieferatrophie

II. Stationäre Behandlung

1. Mammaaugmentationsplastik
2. Liposuktion: QualitätssicherungsRL/Potentialleistung
3. Fehlende medizinische Erforderlichkeit und Nichterscheinen zur Begutachtung (Nasenkorrektur)

III. Kostenerstattung

1. Systemversagen: GOÄ-Rechnung einer Vertragsärztin für Nadelepilation
2. Glaubhaftmachung einer psychotherapeutischen Versorgungslücke
3. Psychotherapeutische Behandlung in Privatklinik in Ausnahmefall/Aufklärungs- und Beratungspflicht
4. Genehmigungsfiktion: Keine Erstattung für bereits vor Fristablauf beschaffte Leistung
5. Kosten für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung im EU-Ausland (Tschechien)
6. Klima-Heilbehandlung in Israel am Toten Meer
7. Obliegenheit: Hinweis auf zeitliche Dringlichkeit der Behandlung
8. Bestandskräftige Ablehnung eines Leistungsanspruchs

IV. Arzneimittel

1. Cannabinoide
    a) Fehlen einer vertragsärztlichen Verordnung
    b) Zur Verfügung stehende Alternativtherapien
    c) Keine Nachholbarkeit der begründeten Einschätzung des Vertragsarztes
2. Versorgung mit Cannabidiol (CBD)-Öl
3. Vitamin D bei schwerer Erkrankung
4. Biomo-Lipon (Lipon-Säure)
5. Nahrungsergänzungsmittel DAOSIN

V. Hilfsmittel

1. Rollstuhlzuggerät „Husk-E“
2. Hörgeräteversorgung: Identische Ergebnisse im Sprachverstehen/Freiburger Sprachtest
3. Echthaarperücke nur zum Vertragspreis
4. Versorgung mit Klimaanlage

VI. Häusliche Krankenpflege

VII. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Zahlungspflicht der Krankenkasse auch bei Einwänden
    b) Medizinische Notwendigkeit
        AA) Obdachlosigkeit/Unterbringungsbeschluss
        BB) Weitere Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit eines alkoholabhängigen Versicherten
        CC) Beweislast für die Erforderlichkeit einer durchgeführten Krankenhausbehandlung
    c) Vollstationäre Behandlung als ultima ratio
    d) Fälligkeit und Begründung
        AA) „Hilfsbedürftigkeit bei eingeschränkter Mobilität“ ausreichend für stationäre Behandlung
        BB) Nicht im AOP-Katalog gelistete Operation
    e) Begründung der gem. § 301 SGB V übermittelten Daten
    f) Notwendige Einschaltung des Medizinischen Dienstes
        AA) Allgemeine Strukturvoraussetzungen
        BB) Nichteinhaltung der 6-Wochen-Frist zur Einschaltung des MDK: Partielles Beweisverwertungsverbot
        CC) Neurologische Behandlung
    g) Mitteilung des konkreten Erstattungsbetrags erforderlich
    h) Aufrechnungsverbot durch Landesvertrag
    i) Fehlerhafte Benennung des Krankenhausträgers als Beklagten
2. Prüfvereinbarung
    a) Risiko der Nichterweislichkeit nach unterlassenem Prüfantrag
    b) Aufrechnung nur nach Prüfverfahren
    c) Prüfauftrag 2015 und Prüfverfahrensvereinbarung/Aufrechnungsverbot
3. Strukturprüfung
    a) Prüfung der Strukturmerkmale durch Medizinischen Dienst/Leistungserbringung
    b) Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (Basisprozedur)
4. Aufschlagszahlung nach § 275c III SGB V
    a) Anknüpfungspunkt für die Anwendung des § 275c Abs. 3 SGB V
    b) Anknüpfungspunkt nicht im Jahr 2021
    c) Rechnung muss dem Prüfregime ab dem Jahr 2022 unterfallen
    d) Rechnungserstellung der Krankenhäuser im Jahr 2022
    e) Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse unerheblich
5. GBA-Beschluss zu Notfallstrukturen in Krankenhäusern
6. Fallpauschalen
    a) Verlegung
        AA) Vergütungsanspruch nach Verlegung
        BB) Verlegung bei Überbelegung der eigenen Krankenhausabteilung
        CC) Verlegungsabschlag: Stationäre Behandlungsbedürftigkeit zum Zeitpunkt der Entlassung
    b) Vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter (Strahlentherapie)
    c) Kodierung einer Sepsis als Hauptdiagnose
    d) Wundinfektion/Keine Rückforderung bei vorzeitiger Erfüllung einer betagten Forderung
    e) Unselbstständige Prozedurenkomponente: Narbenkorrektur n. Entfernung v. Osteosynthesematerial
    f) Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
    g) Palliativmedizinisches Basisassessment
    h) Revision einer Anastomose und eines vaskulären Implantats
    i) Demenz bei primärem Parkinson-Syndrom und organische Halluzinose
    j) Akutes Nierenversagen nach Kriterien der KDIGO-Leitlinien
    k) Bariatrische Operation
        AA) Primäre Indikation zur Durchführung der bariatrischen Operation nach Leitlinie
        BB) Ausschöpfen konservativer Therapiebemühungen
    l) Kathetergestützte transapikale Aortenklappenintervention (TAVI)
7. Aufwandspauschale
    a) Verjährung/Anspruchsvoraussetzungen
    b) Aufwandspauschale keine Vergütung

VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern

1. Rabatt pharmazeutischer Unternehmer: Vergleichbarkeit einer Darreichungsform
2. Hilfsmittelerbringer: Beitritt zum Vertrag/Blutzuckermessgeräte und -teststreifen
3. Krankentransport an anderen Standort des Klinikums

IX. Angelegenheiten der Krankenkassen

1. Datenzusammenführung und -übermittlung
2. Amtsenthebung des Geschäftsführers eines MDK

X. Bundessozialgericht (BSG)

1. Mammaaufbauplastik bei Jugendlichen
2. Krankenhausbehandlung: Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative (Liposuktion)
3. Behandlungspflege neben Eingliederungshilfe (Betreutes Wohnen)
4. Beziehungen zu Krankenhäusern
    a) Vergütung nach Maßgabe eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens
    b) PrüfvV 2014: Materielle Präklusionsregelung
    c) Materiell-rechtliche Ausschlussfrist (2015): Übersendung von Krankenakten
    d) PrüfvV 2014 und Behandlungsfälle im Jahr 2016/Materielle Präklusionsregelung
    e) PrüfvV 2014 und Behandlungsfälle im Jahr 2016/Erkenntnisse aus Strukturprüfungen
    f) PrüfvV 2016: Materielle Präklusionsregelung/Angeforderte Unterlagen
    g) Kodierung einer Aortenklappenstenose bei angeborener bikuspider Aortenklappe
5. Krankentransportunternehmen: Preisvereinbarung
6. Abgrenzung Klageschrift von bloßem Entwurf

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Widerruf der Approbation: Sexueller Missbrauch durch psycholog. Psychotherapeuten
2. Berufsgerichtliches Verfahren nach Freispruch/Abstinenzgebot
3. Strafrecht
    a) Sexueller Missbrauch unter Ausnutzung eines Behandlungsverhältnisses
        AA) Fehlende Ausnutzung der Autoritäts- und Vertrauensstellung
        BB) Voraussetzungen für eine fehlende Ausnutzung der Autoritäts- und Vertrauensstellung
    b) Lebenslanges Berufsverbot als Krankenhausarzt nach schwerer Vergewaltigung
4. Tätigkeitsverbot gegenüber Zahnarzt auf Grundlage des § 20a Abs. 5 Satz 3 IfSG
5. Notdienst
    a) Bundesverwaltungsgericht (BVerwG)
        AA) Rechtsweg: Heranziehung eines Privatarztes zur Finanzierung durch KV (Hessen)
        BB) Rechtsweg/Weitere Beschwerde: Heranziehung eines Privatarztes zur Finanzierung durch KV
    b) Befreiung vom ärztlichen Bereitschaftsdienst: Privatarzt und Krankenhausarzt in Luxemburg
6. Gleichwertigkeit einer Berufsqualifikation
    a) Anerkennung einer Facharztbezeichnung: Vorangegangene ärztliche Grundausbildung
    b) Anerkennung eines nordzypriotischen Ausbildungsnachweises als Arzt
    c) Wiederaufgreifen des Verfahrens zur Feststellung der Gleichwertigkeit

II. Arzthaftung

1. Bundesgerichtshof (BGH)
    a) Vernehmung des zum Beweis des intraoperativen klinischen Befundes benannten Operateurs
    b) Unterbliebene ausdrückliche Auseinandersetzung mit zentralem Parteivortrag
    c) Gehörsverletzung bei unterbliebener Auseinandersetzung mit zentralem Parteivortrag
2. Behandlungsfehler
    a) Behandlungsdokumentation: Zeitpunkt der Indikation zu einer Operation
    b) Voraussetzungen einer Behandlungsübernahme durch Belegarzt (Geburt)/Verjährung
    c) Feststellung eines Ductus Botalli
3. Durchgangsarzt: Heilbehandlung nach Amtshaftungsgrundsätzen zu beurteilende Erstversorgung
4. Aufklärung
    a) Auswahl eines medizinischen Sachverständigen: Behandlungsstandard in Hausarztpraxis
    b) Therapeutische Aufklärung und Dokumentation: Fachärztliche Behandlung
    c) Aufklärung am Vortag vor einer risikobehafteten Operation
    d) Aufklärung vor einer Kataraktoperation mit einer Multifokallinse
5. Streitgenossenschaft/Weiterer Erfolgsort
6. Maßvolle Substantiierungspflichten für Klage
7. Entgelt für Kopien der Behandlungsunterlagen

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG