Rechtsprechungsinformationsdienst 1/2023

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

1. RLV für Arztgruppe der Fachärzte für Physikalische und Rehabilitative Medizin
2. QZV: Verzicht auf Abrechnung von Leistungen und Aufbaupraxis
3. Auflösung einer BAG und Praxisneugründung: Neupatienten
4. Finanzierung des Grundbetrags „Labor“ (Quartal IV/15)
5. Notdienstvergütung: Nachträgliche Berücksichtigung des Investitionskostenabschlages
6. Kosten für Behebung technischer Probleme der Praxisverwaltungssoftware

II. Sachlich-rechneris che Richtigstellun

1. Telematikinfrastruktur
    a) Nichtteilnahme an der Telematikinfrastruktur
    b) Pflicht zur Anbindung an die Telematikinfrastruktur
2. Voraussetzungen des Chronikerzuschlages
3. Fremdanamnese: Gespräche über die jüngsten Vorkommnisse und Entwicklungen
4. Kernspintomographische Untersuchungen des Herzens

III. Genehmigung/Disziplinarrecht/Notdiens

1. Keine interventionelle Radiologie (Serienangiographien) durch Gefäßchirurgen
2. Unzulässige Heranziehung von Privatärzten zum KV-Notdienst (KV Hessen)

IV. Wirts chaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress

1. Zufälligkeitsprüfung nach einer Auffälligkeitsprüfung im vorangegangenen Quartal
2. Psychotherapeutisches Gespräch als Einzelbehandlung (Nr. 23220 EBM)
3. Reproduktionsmedizin: Behandlung psychosomatischer Krankheitszustände
4. Arzneikostenregress
    a) Verschärfung gegenüber Prüfantrag/Off-Label-Use (Medikinet bei Erwachsenen)
    b) Rechtsmissbräuchlicher Regressantrag: Fehlende Rezeptunterschrift
    c) Richtgrößenvolumen: Erstmaligkeit/Beratung/„Filterverfahren“
    d) Keine Zuständigkeit der Prüfgremien für Wirtschaftlichkeitsprüfung der Hochschulkliniken

V. Zulassungsrecht

1. Zulassung
    a) Teilentsperrung
        AA) Beginn der Dreimonatsfrist zur Aufnahme der vertragsärztl. Tätigkeit bei Konkurrentenklage
        BB) Geltung der Nachrangregelung für MVZ
        CC) Erledigung des Auswahlverfahrens nach Aufgabe der genehmigten Anstellung
    b) Keine Anfechtungsberechtigung gegenüber einer MVZ-Zulassung
2. Psychotherapeutische Zweigpraxis: Video- und Abendsprechstunden
3. Ruhen einer Angestelltenstelle
4. MVZ-Gründungsvoraussetzungen: Unvollst. Übertragung der Gesellschaftsanteile auf Angestellten
5. Zulassungsentziehung
    a) Missbrauch vertragsärztlicher Kooperationsformen
    b) Gesundheitliche Gründe: Einschätzung des Zulassungsgremiums
6. Widerspruch erst ab Bekanntgabe des Verwaltungsakts zulässig

VI. Verfahrensrecht

1. Rechtswegzuständigkeit: Coronavirus-Testverordnung
    a) Verwaltungsrechtsweg aus allgemeiner Zuweisung/Keine Angelegenheit der GKV
    b) Verwaltungsrechtsweg aufgrund Sonderzuweisung

VII. Bundessozialgericht (BSG)

1. Richtgrößenprüfungen: Revisionszulassung/Beratung

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
    a) PET-CT zur Lokalisation von Metastasen
    b) Keine ambulante Behandlung des Lipödems Grad II Typ 4
    c) Lipoproteinapheresetherapie: Votum der Apherese-Kommission   
    d) Optische Kohärenztomografie
    e) Laserbehandlung narbiger Verhärtungen
2. Therapie mit Brentuximab-Vedotin in Kombination mit CHP
3. Kryokonservierung von Keimzellen nach geschlechtsangleichender Behandlung
4. Feststellung von Ursache und Zeitpunkt einer Erkrankung
5. Untersuchung von Körperflüssigkeiten durch ein Institut für Rechtsmedizin

II. Stationäre Behandlung

1. Kosten einer autologen Stammzelltherapie zur Behandlung der multiplen Sklerose
2. Bariatrische Operation: Psychiatrische Erkrankung kein genereller Ausschluss
3. Kosten für eine Bauchdeckenstraffung (Abdominalplastik)
4. Fettschürzenresektion
5. Kryokonservierung von Eierstockgewebe
6. Eigenfetttransplantation (Lipofilling)

III. Kostenerstattung

1. Genehmigungsfiktion
    a) Einhalt des Arztvorbehalts (Nagelkorrektur durch Kosmetik-Studio)
    b) Unzulässigkeit einer Feststellungsklage
2. Kostenerstattungsanspruch (§ 13 Abs. 2 SGB V) nach Tod des Versicherten
3. Fehlendes Leistungsbegehren während der Mitgliedschaft

IV. Arzneimittel

1. Cannabinoide: Inhalt der ärztlichen Einschätzung
2. Festbetragsarzneimittel: Testung anderer Medikamente
3. Rezeptur-Arzneimittel g-Strophanthin-8-Hydrat

V. Hilfsmittel

1. Bewegungstrainer Innowalkmedium
2. Hochbrechende Kunststoffgläser
3. Hörgeräteversorgung
    a) Nichteinhaltung des Versorgungsvertrags durch Akustiker
    b) Gebrauchsvorteil durch 5% besseres Sprachverstehen
    c) 5%-Punkte besseres Sprachverstehen nach Freiburger Sprachtest kein Gebrauchsvorteil
    d) Identische Ergebnisse im Sprachverstehen wie das hochpreisige Hörsystem   
    e) Anspruch eines Notfallsanitäters gegen Rentenversicherungsträger
4. GBA: Ärztliche Abnahme der Hörgeräteversorgung unzulässig
5. Dekubitus-Matratze (Typ „Thevo Schlummerstern“): Kein Wirksamkeitsnachweis

VI. Rehabilitation/Häusliche Krankenpflege/Fahrkosten/Zuzahlungen

1. Rehabilitation: Anspruch eines Strafgefangenen auf Drogentherapie
2. Häusliche Krankenpflege
    a) Begleitung eines Grundschulkindes
    b) Blutzuckermessung im Kindergarten
    c) Kostenfreistellung nur bei schuldrechtlicher Verpflichtung zur Kostentragung
    d) Zulässigkeit der Berufung eines beigeladenen Leistungserbringers
3. Fahrkosten
    a) Hohe Behandlungsfrequenz über einen längeren Zeitraum
    b) Fahrkosten nur für nächstgelegene Behandlungsmöglichkeit
4. Belastungsgrenze für Zuzahlungen bei Unterbringung in Heim

VII. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Notwendigkeit stationärer Behandlung
        AA) Stationäre Behandlung bei vierstündiger Behandlung: Vorhalt einer Sectiobereitschaft
        BB) Stationäre anstatt ambulante Behandlung depressiver Störungen   
        CC) Abgrenzung zur Rehabilitationsmaßnahme
        DD) Abgrenzung Krankenhaus- und Rehabilitationsbehandlung (Neurologischen Rehabilitation)
        EE) Notfallbehandlung keine stationäre Behandlung
b) Keine medizinische Begründung für Krankenhausrechnung (Fachabteilungsschlüssel)
c) Kenntnis des Krankenhauses vom fehlenden Vergütungsanspruch
d) Kein Erstattungsanspruch aufgrund der Erfüllung einer nicht fälligen Forderung
e) Aufrechnung
        AA) Wirksamkeit eines landesvertraglichen Aufrechnungsverbots
        BB) Aufrechnungsverbot im Landeskrankenhausvertrag
        CC) Unzulässige Aushebelung des gesetzlichen Aufrechnungsverbots in Übergangsvereinbarung
        DD) Fehlende Aufrechnungserklärung
2. Prüfvereinbarung
    a) Eingeschränkter Prüfungsumfang bei unterlassener MDK-Prüfung
    b) Reichweite der Mitwirkungsobliegenheit des Krankenhauses
    c) Unerheblichkeit eines fehlenden Pflegeberichts für medizinische Feststellung
3. Fallpauschalen
    a) Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
        AA) Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung bei 64-Jährigem
        BB) Frührehabilitative Behandlung als Bestandteil der akutstationären Behandlung
    b) Dokumentation der Teambesprechung bei einer multimodalen Komplexbehandlung
    c) Dokumentation des neurologischen Befundes
    d) Primäre Indikation zur Durchführung der bariatrischen Operation nach Leitlinie
    e) Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) im Jahr 2010
    f) Kardial bedingte Rechtsherzinsuffizienz/Vorherige Prüfung der Rechnung
    g) Angeborene infektiöse oder parasitäre Krankheit
    h) Behandlung einer Teilruptur der Supraspinatussehne
    i) Multidisziplinäre algesiologische Diagnostik
    j) Kodierung einer spastischen Paraparese bei Grunderkrankung Multiple Sklerose
    k) Einpflanzung mehrerer Neurostimulatoren
    l) Kodierung eines Dekubitus bei einem diabetischen Fußsyndrom   
    m) Intensivmedizinische Versorgung: 4-Tages-Kurven anstelle Tageskurven
    n) Zahlung unter einem die Beweislast wahrenden Vorbehalt/Beatmungsstunden
4. Mindestmengen
    a) Widerlegung einer Mindestmengenprognose: Anhörung/Formvorgaben/Zweifel und Kalenderjahr
    b) Konkurrentenklage gegen Prognose zur Erreichung der maßgeblichen Mindestmenge
5. Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V
    a) Anhörung/Begründung/Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung unerheblich
    b) Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme maßgeblich
    c) Stationäre Aufnahme ab Januar 2022
    d) Datum der Krankenhausaufnahme ab dem Jahr 2022 maßgeblicher zeitlicher Anknüpfungspunkt
    e) Keine Aufrechnung mit Aufschlagsforderung
6. Aufwandspauschale: Allgemeine Verjährungsfrist von vier Jahren
7. Unzulässige Fortsetzungsfeststellungsklage bei Einzelfallentscheidung
8. Keine zeitlich gestaffelte Streitwertfestsetzung bei teilweisem Anerkenntnis

VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern

1. Apotheker: Rezepturzuschlag für die Herstellung zytostatikahaltiger parenteraler Lösungen
2. Arzneimittelhersteller
    a) Obligatorische Nutzenbewertung: Neue Wirkung eines bekannten Wirkstoffes (Ivermectin)
    b) Rabatt- und Preisberechnung und Herstellerrabatt
3. Hilfsmittelerbringer: Keine Vergütung von Blutteststreifen ohne Vertrag nach § 127 SGB V

IX. Coronavirus-Testverordnung

1. Recht zur Prüfung und Aussetzung der Zahlungen
2. Sozialgerichtlicher Rechtsweg: Coronavirus-Teststelle gegen KV

X. Angelegenheiten der Krankenkassen

1. Versichertenkarte ohne Lichtbild
2. Fehlende ablehnende Entscheidung der Krankenkasse
3. Aufgabenerledigung durch Dritte
4. Buchhalterische Zuordnung von Darlehensgewährungen an Beteiligungsgesellschaften
5. Begrenzung der Erstattungshöhe durch Vergütungsvereinbarungen

XI. Bundessozialgericht (BSG)

1. Stationäre Behandlung: Potentialleistungen (Liposuktion)
2. Beziehungen zu Krankenhäusern
    a) Vergütungsausschluss für Leistung eines Nichtarztes
    b) Ausgliederung von Leistungen
3. Festsetzung von Hilfsmittelfestbeträgen

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Widerruf/Ruhen der Approbation
    a) Widerruf der Approbation   
        AA) Automatisiert erstellte Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen
        BB) Schizoaffektive Störung
    b) Ruhen der Approbation
        AA) Keine behördliche Anordnung einer neuropsychologischen Untersuchung
        BB) Erkrankung aus dem schizophrenen Formenkreis
2. Berufspflichten
    a) Bezeichnung einer Einzelpraxis als Zentrum „Wirbelsäulenzentrum U./L.“
    b) Überprüfung der Besorgnis der Befangenheit des Präsidenten einer Landesärztekammer
    c) Fehlen eines wirksamen Eröffnungsbeschlusses
3. Strafrecht
    a) BGH: Einziehung des Arzthonorars
    b) Vorwurf eines Tötungsdelikts bei Mehrfachmord durch Stationspfleger
        AA) Vorwurf des Totschlags durch Unterlassen
        BB) Vorwurf der Beihilfe zum Totschlag durch Unterlassen/Fahrlässige Tötung
4. Weiterbildung
    a) Weiterbildung erst nach Feststellung der Gleichwertigkeit der Berufsqualifikation
    b) Weiterbildungsrelevantes Behandlungs- und Leistungsspektrum
    c) Weiterbildung nur durch einen Weiterbildungsermächtigten
5. Zulassung zur staatlichen Kenntnisprüfung für ausländische Ärzte
6. Psychotherapeutenausbildung
    a) BVerfG: Psychotherapeutenausbildung in Zukunft nur noch an Universitäten
    b) BVerwG: Bestehen der Prüfung zur Psychologischen Psychotherapeutin trotz Schreibfehlers
    c) Keine Anerkennung neuer Ausbildungsstätten nach Übergangsregelung des § 28 PsychThG n.F.
    d) Kooperation einer Ausbildungsstätte mit anderer Einrichtung

II. Arzthaftung

1. Bundesgerichtshof (BGH)
    a) Gesamtschuldnerausgleich: Beweislastumkehr wegen groben Behandlungsfehlers   
    b) Erneute Parteianhörung durch das Berufungsgericht
2. Behandlungsfehler
    a) Irrtümliche Dekompression eines Wirbelkanals in der falschen Höhe   
    b) Lagerungsposition: Beach-Chair-Position
    c) Untersuchung der Halswirbelsäule nach Gewalteinwirkung auf den Kopf
    d) Gastrointestinale Endoskopie: Gabe von Schmerzmitteln/Dokumentation/Schmerzensgeld
    e) Geburtshilfliche Behandlung
    f) Schmerzensgeld nach Geburtsschaden
3. Aufklärung
    a) LASIK-Verfahren und Photorefraktive Keratektomie (PRK)
    b) Sectio als Behandlungsalternative
4. Kein Anspruch auf Entlassmanagement gegenüber Krankenhaus
5. Kein Gutachten wegen Begutachtung im sozialgerichtlichen Verfahren
6. Beweisverfahren: Aussage in Notfallprotokoll/Freiverantwortliche Einwilligung
7. Anwaltshaftung in Arzthaftungssache: Fehlerhafte Beratung

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG