Rechtsprechungsinformationsdienst 02/2023

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

1. Regelleistungsvolumen
    a) Erhalt eines Jungarztstatus nach Gründung einer überörtlichen BAG durch zwei MVZ
    b) Postoperative Augenhintergrunduntersuchungen und außerbudgetäre Vergütung
    c) Auszahlungsquote bei Sonderregelung zum RLV (KV Hessen)
2. Kostenpauschale für Sachkosten bei endoskopischen Gelenkeingriffen
3. Jahresfrist für die Vorlage der vertragsärztlichen Abrechnung

II. Sachlich-rechnerische Richtigstellung

1. Nichtteilnahme an der Telematikinfrastruktur
    a) Quartal IV/20
    b) Quartale I bis IV/19
    c) Kein Verstoß gegen (zahn-)ärztliche Schweigepflicht (Quartale I bis III/19)
2. Patientenbezogene Plausibilitätsprüfung trotz abweichender Praxisanschriften
3. Jobsharing: Absenkung der Leistungsobergrenzen/Vertrauensschutz
4. Dokumentation der Arzt-Patienten-Kontakte (Nr. 07320 EBM)
5. Dermatochirurgische Eingriffe: Nachweis der Notwendigkeit mittels Bilddokumentation
6. Chromosomenanalyse
7. Notfallbehandlung durch Krankenhaus: Verbringung in anderes Krankenhaus
8. Abrechnung von Corona-Tests: Vorgaben KBV-LE/Erstattung der Kostenpauschalen

III. Genehmigung/Vertretung/Notdienst

1. Widerruf einer Genehmigung als schmerztherapeutische Einrichtung: BAG und 75 %-Anteil
2. Vakanzvertretung angestellter Psychotherapeuten
3. Notdienst
    a) Erweiterung des Notdienstbezirks
    b) Heranziehung von Privatärzten zum Notdienst durch KV (Hessen)

IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress

1. Prävalenzprüfung und Praxisbesonderheit
2. Arzneikostenregress
    a) Differenzberechnung: Geltung auch für unzulässige Verordnungen
    b) Einzelfall: Verordnung von Atriumhydrogencarbonat als Rezeptur
    c) Richtgrößenvolumen: „Filterverfahren“
3. Zahnersatz: Planungsfehler/Heil- und Kostenplan

V. Zulassungsrecht

1. Zulassung
    a) Keine Zulassung unter Verzichtsvorbehalt bei zwei hälftigen Versorgungsaufträgen
    b) Anstellungsgenehmigung: Keine Hinweispflicht auf bedingten Zulassungsverzicht
    c) Erledigung des Auswahlverfahrens nach Verzicht der zugelassenen Ärztin

VI. Angelegenheiten der KBV und des GKV-Spitzenverbands

1. Hausarztzentrierte Versorgung: Fehlerhafte Abrechnung des Arztes

VII. Verfahrensrecht/EHV KV Hessen

1. Rechtswegzuständigkeit: Coronavirus-Testverordnung
    a) Rechtsweg zu den Sozialgerichten
    b) Unzulässigkeit des Verwaltungsrechtswegs
    c) Verwaltungsrechtsweg aus allgemeiner Zuweisung/Keine Angelegenheit der GKV
2. Klageänderung in der Berufungsinstanz
3. Rechtsmissbräuchliche Befangenheitsgesuche/Bezeichnung des Klagegegenstandes
4. EHV KV Hessen: Berücksichtigung „besonderer Kosten“

VIII. Bundessozialgericht (BSG)

1. BVerfG: Unzulässige Rückwirkung des Strukturzuschlags
2. Kinderärzte mit Schwerpunkt: Kein fachärztl. Versorgungsbereich (Nr. 04040, 04220 u. 04221 EBM)
3. Sachlich-rechnerische Richtigstellung
    a) Fachgebietsgleiche BAG und arztbezogene Kennzeichnungspflicht mit LANR/Treu und Glauben
4. Wirtschaftlichkeitsprüfung
    a) Unbrauchbarkeit von Impfstoff nach Havarie des Kühlschranks
    b) Vierjährige Ausschlussfrist für Festsetzung einer Beratung
5. Zulassungsrecht
    a) Sonderbedarfszulassung durch mehrere Viertelversorgungsaufträge
    b) Ermächtigung zum Betrieb einer psychiatrischen Institutsambulanz
        aa) Zumutbare Wege mit öffentlichen Verkehrsmitteln und UN-Behindertenrechtskonvention
        bb) Krankenhausplan und Ausweisung einer stationären Einrichtung am Standort
    c) Fiktion der Widerspruchsrücknahme bei nicht rechtzeitiger Entrichtung der Gebühr

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
    a) MRT-Untersuchung: Rezidivrisiko eines Mammakarzinoms
    b) Brustangleichung durch Lipofilling
    c) Kataraktoperation unter Einsatz eines Femtosekundenlasers
2. Künstliche Befruchtung: Altersgrenze für Frauen verfassungsgemäß

II. Stationäre Behandlung

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode
    a) Hochintensiv-fokussierter Ultraschall (HIFU) bei Prostatakarzinom
    b) Immunadsorptionstherapie bei chronischem Fatiguesyndrom
2. Liposuktion: Potentialleistung und Erprobungs-Richtlinie
3. Magenbandoperation: Vorheriges Durchlaufen eines multimodalen Behandlungskonzepts
4. Postbariatrische Wiederherstellungsoperation
    a) Voraussetzungen für postbariatrische Hautstraffungsoperationen
    b) Bruststraffung beidseits
5. Brustangleichung mittels Lipofilling
6. Behandlungsbedürftige Geschlechtsdysphorie als Krankheit

III. Kostenerstattung

1. Genehmigungsfiktion
    a) BVerfG: Unzulässige Verfassungsbeschwerde (Begründungsanforderungen)
    b) Zurechnung des Wissens des Prozessbevollmächtigten
2. Psychotherapie: Keine Beschränkung des Erstatterhonorars auf 1-fachen Gebührensatz

IV. Arzneimittel

1. Versorgung mit Medizinal-Cannabis: Begründete Einschätzung eines Vertragsarztes
2. Off-Label-Use: Ondansetron bei stetiger Übelkeit und stetigem Erbrechen
3. Medikament Xeljanz (Wirkstoff Tofacitinib) bei entzündlicher Hauterkrankung

V. Hilfsmittel

1. Handbike
2. Elektrisches Rollstuhlzuggerät: Verbesserte Bedienweise/Auswirkung auf die Krankheit
3. Orthesenstrümpfe
4. Hörgeräteversorgung
    a) An Taubheit grenzende Schwerhörigkeit: 5 % besseres Sprachverstehen
    b) Subjektives Empfinden: Unterschiedliche Angaben zum Sprachverstehen
5. Unterstützte Kommunikation: Humanelektronik-Kommunikator
6. Assistenzhund nach posttraumatischer Belastungsstörung
7. Penis-Hoden-Epithese bei Transsexualität

VI. Rehabilitation/Häusliche Krankenpflege/Fahrkosten/Zuzahlungen

1. Häusliche Krankenpflege
    a) Kein Erstattungsanspruch bei fehlendem schriftlichen Vertrag
2. Fahrkosten
    a) Fahrkosten zur Arbeitsstelle während stufenweiser Wiedereingliederung ins Erwerbsleben
    b) Wiedereingliederung ins Erwerbsleben: Fahrkosten nach Rentenrecht
3. Zuzahlungen: „Kosten der Unterbringung in einem Heim“

VII. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Erforderlichkeit der Behandlung
        aa) Teilstationäre Krankenhausbehandlung für Mutter und Kind
        bb) Gesteigerte Darlegungsanforderungen bei fehlendem Prüfverfahren
    b) Ambulant durchzuführende Operation
    c) Behandlung im Schockraum keine Aufnahme in das Krankenhaus
    d) Aufklärungspflicht bei Operationen/Präklusion
    e) Vorzeitige Verlegung
    f) Epidural gepulste Radiofrequenztherapie: Qualitätsgebot
    g) Ausschlussfrist zur Rückzahlung von geleisteten Vergütungen
        aa) Rückzahlung der Vergütung: Keine Berufung auf Rückwirkungsverbot
        bb) Ausschlussfrist auch für Aufrechnung
    h) Nachweis der Versicherungspflicht eines Patienten
2. Prüfvereinbarung
    a) Präklusionswirkung
        aa) Pauschale Unterlagenanforderung: Besondere Umstände
        bb) Fehlende Anforderung der konkreten Unterlagen durch MDK
        cc) Keine Präklusion im sog. Begehungsverfahren
    b) Ablauf der Ausschlussfrist/Prüfung des MDK im Verhältnis zum Versicherten
3. Fallpauschalen
    a) Hauptdiagnose trotz erst späterer Feststellung
    b) Kodierung von Zusatz-Kodes bei Wiedereröffnung eines Operationsgebietes
    c) Behandlung mit Cytosorb nach Herzoperation mit septischem Schock
    d) Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls
        aa) 6-stündliche Überwachung
        bb) Transport
    e) Kodierung einer Anämie multifaktorieller Genese
        aa) DKR 2012
        bb) DKR 2015
4. Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V
    a) Anhörung/Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung unerheblich
    b) Begründung/Anhörung/Einleitung einer Prüfung maßgeblich
    c) Anhörung und „Gleichartigkeit“ der Bescheide/Leistungsrechtliche Entscheidung unerheblich
    d) Anhörung/Begründung/Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme maßgeblich
    e) Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme maßgebend
    f) Stationären Aufnahme in das Krankenhaus maßgebend
    g) Begründung/Datum der Krankenhausaufnahme als maßgeblicher Zeitpunkt
    h) Aufnahme im Krankenhaus ab 2020/Abgeschlossene Prüffälle
    i) Keine Aufrechnung mit Aufschlagsforderung
5. BVerfG/Rückwirkende Ermächtigung des DIMDI: Unzulässiger Vorlagebeschluss
6. Verfahrensrecht
    a) Einseitige Erledigungserklärung nach Zahlung der Klageforderung
    b) Keine Fortführung des Rechtsstreits nach Zahlung der Vergütung

VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern

1. Apotheken
    a) Konkurrentenklage einer KV: Erbringung pharmazeutischer Dienstleistungen durch Apotheken
    b) Rückforderung der Umsatzsteuer auf Fertigarzneimittel
2. Leistungserbringer häuslicher Krankenpflege
    a) BVerfG: Aufsichtsbehördliche Bestimmung einer Schiedsperson
    b) Rechtsnachfolge in Versorgungsverträge bei gesellschaftsrechtlichen Änderungen
3. Vertrag über die Versorgung mit Hebammenhilfe: Vertragspartner

IX. Verfahrensrecht/Streitwert

1. Klageerhebung: Übersendung von Bescheiden durch Rechtsanwalt
2. Streitwert: Erfüllung einer Mindestmengenregelung

X. Bundessozialgericht (BSG)

1. Beziehungen zu Krankenhäusern
    a) Vergütungsanspruch bei Studienteilnahme und stationäre Behandlungsbedürftigkeit
    b) Eingriff in gesundes Organ/Absehen von Prüfverfahren
    c) Rückforderung von Umsatzsteuer auf Zytostatika: Ergänzende Vertragsauslegung
2. Werbeflyer einer Versandapotheke in Mitgliedermagazin einer Krankenkasse
3. Pharmazeutischer Unternehmer: Generikaabschlagspflicht eines örtlichen Vertreters
4. Häusliche Krankenpflege
    a) Vergütungsanspruch und Rückwirkung eines Schiedsspruchs
    b) Häusliche Krankenpflege: Schiedsspruch für Vergangenheit
    5. Schadensersatzansprüche aus Art. 82 I DSGVO: Rechtsweg

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Strafrecht
    a) BGH: Unerlaubtes Verschreiben von Betäubungsmitteln
    b) Ausstellung eines Attestes und persönliche Untersuchung des Patienten
2. Abschluss der Ausbildung als Ärztin in der Ukraine
3. Untersagung des Betriebs von Röntgeneinrichtungen: Unzuverlässigkeit des Betreibers
4. BVerwG: Psychologische Psychotherapeutin/Masterabschluss im Studiengang Psychologie
5. Sozialversicherungspflicht
    a) Einbindung der herangezogenen Therapeuten in Arbeitsprozess
    b) Vertretungsweise Übernahme von Bereitschafts- und Notdiensten im KV-Notdienst
6. Ansprüche aus Amtshaftung gegen Zulassungsausschuss: Klage gegen Trägerorganisationen

II. Arzthaftung

1. Bundesgerichtshof (BGH)
    a) Aufklärung, Einwilligung und Bedenkzeit
    b) Aufklärung: Risiko der schweren Behinderung des Kindes
    c) Rechtsweg beim Rückgriff des Unfallversicherungsträgers gegen Durchgangsarzt
2. Behandlungsfehler
    a) Grober Behandlungsfehler: Kausalitätsgegenbeweis
    b) Aufgabe der Diagnose einer akuten Suizidalität/Dokumentation eines Patientengesprächs
    c) Irrtümliche Dekompression eines Wirbelkanals in der falschen Höhe
    d) Aspirationen eines Kleinkindes nach Antibiotikagabe (hier: Apfelstück in der Luftröhre)
3. Aufklärung
    a) Einwilligungserklärung unmittelbar im Anschluss an die Aufklärung
    b) Anderweitige Operationsmöglichkeiten: Halswirbelsäulenoperation
    c) Hüft-TEP mit Risiko vermehrter Beschwerden
    d) Covid-19-Impfungen
        aa) Bagatellverletzungen ohne wesentliche Beeinträchtigung
        bb) Aufklärungspflicht bei Covid-19-Impfungen mit einem mRNA-Impfstoff
    e) Wiederherstellung einer ästhetisch ansprechenden Brustform
    f) Kosmetische Brustoperation: Phänomen des Bottoming-Out
4. Haftung eines Patienten und Mitverschulden des Arztes: MRT-Schaden wegen Orthese aus Metall

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG