Rechtsprechungsinformationsdienst 03/2023

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

1. Regelleistungsvolumen: Auszahlungsquote und Aufsatzquarta
2. Wachstumsmöglichkeit unterdurchschnittlicher Praxis
3. Aufschlag auf Zusatzpauschale zu Nr. 04000 und 04030 EBM: Jobsharing-BAG

II. Sachlich-rechnerische Richtigstellung

1. Plausibilitätsprüfung
    a) Keine Honorarkürzung allein wegen fehlender bzw. unzureichender Dokumentation
    b) Dokumentation ärztlicher Leistungen/Rücknahme eines Verwaltungsaktes
2. Einlesen der Krankenversichertenkarte
3. Fachgebietsgrenzen Gynäkologie: Männerbehandlungen bei sog. Kinderwunschbehandlung
4. Keine erneute Bewilligung für Kurztherapie nach Kassenwechsel
5. Psychosomatische Intervention und Differentialdiagnostik (Nr. 35100 u. 35110 EBM)
6. Mehrfache Abrechnung der Nr. 35110 EBM („Verbale Intervention“)
7. Überprüfung der Teilnahmeberechtigung der Vers. an DMP-Programmen durch Krankenkasse
8. Zahnärzte
    a) Ablauf der Gültigkeit eines Heil- und Kostenplans
    b) IP-Leistungen: Hauszahnärzte und Kieferorthopäden
    c) Ersatz konventionellen Abdruckmaterials durch Einsatz eines Intraoralscanners
    d) Keine Abrechnung der Zuschlagsziff. 161 und 162 BEMA auch auf Nr. 153 BEMA
    e) Degressionskürzung im Jahr der Abschaffung der Regelung (2019)

III. Genehmigung/Belegarztanerkennung/Notdienst

1. Sicherstellungsassistentin: Approbation ausreichend
2. Qualitätssicherungsvereinbarung zur interventionellen Radiologie: Teilnahme an Kolloquium
3. Belegarztanerkennung: Spezialisierung/Nebenwohnung
4. Befreiung von der Teilnahme am Notdienst: Alleinerziehende Mutter

IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress

1. Einzelfallprüfung: Nr. 35110 EBM (Verbale Intervention bei psychosom. Krankheitszuständen)
2. Arzneikostenregress
    a) Unzulässige Verordnungen: Keine Differenzberechnung
    b) Hemmung der Ausschlussfrist: Kenntnisnahme des Vertragsarztes nach Fristablauf
    c) Richtgrößenvolumen: „Filterverfahren“
    d) Sprechstundenbedarf: Antrag einer Rezeptprüfstelle GmbH/Keine Listung (Patentblau V)
    e) Höchstverordnungsmenge für Schmerzmittel (Hydromorphon)
    f) Keine Haftung des Vertragsarztes für Rezeptfälschung durch Arzthelferin
3. Zahnärzte
    a) Prophylaxe/Pandemiebedingte Nachholeffekte/Wahl der Prüfmaßnahme/Kürzungshöhe
    b) Kammern des Beschwerdeausschusses/Arithmetischer Mittelwert/Füllungsleistungen
    c) Zahnärztliches MVZ mit hoher Fallzahl

V. Zulassungsrecht

1. Zulassung
    a) Auswahlentscheidung nach teilweiser Entsperrung: Keine Erledigung nach Verzicht
    b) Konkurrentenklage: Öffentliches Interesse an sofortiger Vollziehung und Versorgungsgrad
2. Psychotherapeutische Ausbildungsstätte: Ermächtigung einer Institutsambulanz
3. Tätigkeitsort der ärztlichen Leitung eines MVZ: Nebenbetriebsstätte
4. Zulassungsentziehung: Anordnung einer sofortigen Vollziehung
5. Widerspruch erst ab Bekanntgabe des Verwaltungsakts zulässig

VI. Angelegenheiten der KBV und des GKV-Spitzenverbands

1. Schiedsspruch zur Differenzbetragsregelung

VII. Verfahrensrecht

1. BVerwG: Rechtswegzuständigkeit/Coronavirus-Testverordnung
2. Keine Streitwertbeschwerde durch Kostenpflichtigen

VIII. Bundessozialgericht (BSG)

1. Abschlagszahlungen: MVZ und selbstschuldnerische Bankbürgschaft
2. Richtigstellung: Vertrauensschutz nach sog. maschineller Prüfung/Keine Abrechnungskorrektur
3. Defensive Konkurrentenklage: Keine Anfechtungsberechtigung nach partieller Öffnung
4. Verwaltungsrechtsweg für Streitigkeiten über die Abrechnung von Leistungen nach § 7 TestV

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
    a) Apheresebehandlung: Fehlende Indikation/Kein Systemversagen
    b) Apherese-Therapie (Doppelfiltrationsplasmapherese) bei Long-COVID-Erkrankung
    c) Professionelle Zahnreinigung
2. Versorgung mit einer LDL-Apherese bei isolierter Lp(a)-Erhöhung
3. Polkörperdiagnostik im Rahmen einer künstlichen Befruchtung
4. Kryokonservierung und Inkrafttreten der EBM-Ziffer
5. Liposuktion
6. Kein Anspruch auf privatärztliche Behandlung
7. Behandlung durch Heilpraktikerin (Traditionelle Chinesische Medizin)

II. Stationäre Behandlung

1. Operative Hautstraffung
    a) Hautstraffung im Bereich des Gesäßes und der Oberschenkel nach Magenbypass-Operation
    b) Keine körperliche Fehlfunktion/Hautentzündungen dermatologisch behandelbar
    c) Beweisnot nach Durchführung der begehrten Operation
2. Mammareduktionsplastik zur Linderung dermatologischer Gesundheitsbeeinträchtigungen
3. Liposuktion
    a) Behandlungsalternative Kompressionstherapie
    b) Qualitätssicherungs-RL zur Liposuktion
4. Lipoproteinapherese: Votum der Apherese-Kommission der KV

III. Kostenerstattung

1. Genehmigungsfiktion: Kein Vertrauensschutz nach Aufgabe der bisherigen höchstrichterl. Rspr.

IV. Arzneimittel

1. Cannabis
    a) Notwendigkeit einer vertragsärztlichen Betäubungsmittel-(BtM-)Verordnung
    b) Zur Verfügung stehen einer medizinischem Standard entsprechenden Leistung
2. Keine einstweilige Anordnung zur Versorgung mit Medikament zur Selbsttötung

V. Hilfsmittel

1. Elektrorollstuhl mit Hubvorrichtung
2. Ganzkörperorthese im Zusammenhang mit ärztlicher Behandlung
3. Zweitversorgung mit einem Therapiestuhl für den Schulbesuch
4. Mobiles elektronisches Vorlesegerät
5. Kein Anspruch auf nicht mehr vertriebenes Hilfsmittel

VI. Häusliche Krankenpflege/Haushaltshilfe/Fahrkosten

1. Krankenbeobachtung, Blutzuckermessung und Insulingabe während Kindergartenbesuchs
2. Kein Anspruch auf Haushaltshilfe bei dauerhafter und chronifizierter Erkrankung
3. Fahrkosten
    a) Keine Erstattung von Fahrkosten zur stufenweisen Wiedereingliederung
    b) Fahrtkostenerstattungsanspruch nach Eintritt der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a SGB V

VII. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Ordnungsgemäße Abrechnung: Grund der Aufnahme/Blockchemotherapie
    b) Medizinische Begründung zur Vollständigkeit der Datenübermittlung (AOP-Katalog)
    c) Beweislast des Krankenhauses über Leistungsvoraussetzungen (Ger. frühreh. Komplexb.)
    d) Leistungen nach Tagespauschalen: Übermittlungspflicht eines OPS/Leistungsmerkmale
    e) Erstuntersuchung als vorstationäre Behandlung nach Landesvertrag
    f) Teilnahme des Versicherten an einer Studie
    g) Epidural gepulste Radiofrequenztherapie
        aa) Qualitätsgebot
        bb) Fehlende evidenzgesicherte Basis
    h) Versorgung mit einer patientenindividuell angefertigten Kniegelenks-Prothese
    i) Qualitätsgebot: Implantation eines Neurostimulators zur epiduralen Rückenmarkstimulation
    j) Ambulante Operation: Keine gesonderte Vergütung für Einmalartikel (hier: Trokare)
    k) Aufrechnungsverbot
        aa) Unzulässige Aushebelung des gesetzl. Aufrechnungsverbots in Übergangsvereinbarung
        bb) Weitere Gültigkeit eines Aufrechnungsverbots in Landesvertrag/Sachl.-rechn. Prüfung
        cc) Keine Ausnahme vom Aufrechnungsverbot durch Übergangsvereinbarung
2. Aufnahme in das Verzeichnis der Krankenhausstandorte
3. Mindestmengenregelung für komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus für Erwachsene
4. Festlegung von Pflegepersonaluntergrenzen durch InEK
5. Erstattung der Gebühren für Transport eines Neugeborenen
6. Prüfvereinbarung
    a) Benennung der konkreten Höhe des Erstattungsanspruchs bei sekundärer Fehlbelegung
    b) Fehlende Benennung eines konkreten Erstattungsbetrages
    c) Konkrete Höhe des Erstattungsanspruchs/Elf-Monatsfrist zur Beanstandung
    d) Keine Präklusion ohne eindeutige Anforderung der Krankenakte im schriftlichen Verfahren
    e) Beschränkung der Prüfanzeige auf Kodierprüfung
    f) Korrektur der Rechnung: Nicht prüfungsrelevante Parameter
7. Fallpauschalen
    a) Versorgungsauftrag: Neurolog. Frührehabilitation und intensivmed. Komplexbehandlung
    b) Auslegung des Begriffs „Sepsis“ anhand der Leitlinie
    c) Kodierung einer Sepsis: Geltung des Leitlinienstandards bis zur Neufassung
    d) Feststellung der OPS-Strukturmerkmale für Schlaganfallstation: Kooperationsbeziehungen
    e) Bariatrische Operation ohne vorausgehende konservative Therapiemaßnahmen
    f) Wirtschaftlichkeitsgebot: Apherese-Thrombozytenkonzentrate u. Pool-Thrombozytenkonzentrate
    g) Revision einer Blutgefäßoperation
    h) Zusatzentgelt für „Chemosaturations-Therapie mittels perkutaner Leberperfusion“
    i) Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker bei Erwachsenen
8. Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V
    a) Anhörung/Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung unerheblich
    b) Anhörungsverfahren/Bescheidbegründung
    c) Zeitlicher Anwendungsbereich: Aufnahme des Patienten
9. Aufwandspauschale
    a) Veranlassung der Prüfung/Fehlerhaftigkeit der Abrechnung
    b) Keine Veranlassung des Prüfverfahrens
    c) Verjährung des Anspruchs auf Aufwandspauschale
10. Keine gerichtliche Entscheidung nach Erledigung durch Zahlung

VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern und Arzneimittelherstellern

1. Ausschluss aus Hebammenhilfe-Vertrag: Fehlende Verwaltungsaktbefugnis
2. Apotheken
    a) Lieferung von Zytostatika bei Exklusivliefervertrag anderer Apotheke
    b) Sofortige Vollziehung d. Schiedsspruchs bzgl. Herstellungszuschläge für parenterale Lösungen
3. Arzneimittelhersteller/Vertrieb
    a) Keine Erstattung nicht geschuldeter Umsatzsteueranteile am Arzneimittelgesamtpreis
    b) Generikaabschlagspflicht: Kein Anspruch der Krankenkassen gg. pharmazeutische Unternehmer
    c) Nutzenbewertungsverfahren/Schiedsstelle: Arzneimittel für seltene Leiden (Arikayce® liposomal)
    d) Nutzenbewertung von Arzneimitteln mit neuen Wirkstoffen
4. Hilfsmittelerbringer: Stellungnahmeberechtigung als maßgebliche Spitzenorganisation vor GBA
5. Verfolgung der Interessen der Anbieter digitaler medizinischer Anwendungen
6. Keine geeigneten Pflegekräfte und unzureichendes Dokumentationssystem
7. Transport zu Einrichtungen der Tagespflege

IX. Angelegenheiten der Krankenkassen

1. Unterstützung eines Versicherten bei Verfolgung von Schadensersatzansprüchen
2. Erhebung der einkommensabhängigen Zusatzbeiträge
3. Eilrechtsschutz: Bestellung zur Vorständin
4. Erstattungsanspruch des unzuständigen Leistungsträgers

X. Verfahrensrecht

1. Unwiderruflichkeit einer Klagerücknahme
2. Keine teilweise Verweisung des Rechtsstreits

XI. Bundessozialgericht (BSG)

1. Neue Behandlungsmethode: Coil-Implantationen
2. Häusliche Krankenpflege während eines Krankenhausaufenthalts
3. Beziehungen zu Krankenhäusern
    a) Fallzusammenführung und Beurlaubung
    b) Kündigung eines Versorgungsvertrags
4. Hebammen: Berufshaftpflichtkosten-Sicherstellungszuschlag
5. Schiedsspruch zur frühen Nutzenbewertung: Verlust des Rügerechts
6. Aufrechterhaltung der Beweisanträge trotz Fernbleiben vom Verhandlungstermin

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE 64

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Erteilung der ärztlichen Approbation trotz vorsätzlichen Tötungsdelikts
2. Gleichwertigkeit des Ausbildungsstands nach erfolgreicher Kenntnisprüfung
3. Berufspflichten
    a) Aufnahme einer freundschaftlichen Beziehung und sexueller Kontakte
    b) Behauptung einer Therapiemöglichkeit für Erkrankung an COVID-19 durch Zahnarzt
    c) Anpreisende zahnärztliche Werbung
    d) Keine Übersendung der Aktenunterlagen an Patienten nach dessen Beschwerde
    e) Antrag auf Eröffnung des berufsgerichtlichen Verfahrens/Meinungsfreiheit
4. Strafrecht
    a) BVerfG: Strafbares Anbieten von Schwangerschaftsabbrüchen auf ärztlicher Homepage
    b) Ärztliche Atteste ohne persönliche Untersuchung
    c) Unrichtige Gesundheitszeugnisse durch psycholog. Psychotherapeutin (Maskenpflichtbefreiung)
    d) Impfberechtigung besonderes persönliches Merkmal in der Person des Haupttäters
5. Keine Erlaubnis zur Abgabe eines Betäubungsmittels (Natrium-Pentobarbital) zur Selbsttötung
6. EuGH/Generalanwalt: Kostenfreie Zurverfügungstellung der Patientenakte
7. BVerwG: Anerkennung neuer Ausbildungsstätten nach Übergangsregelung d. § 28 PsychThG n.F.
8. BVerfG: Versagung von Versorgungsansprüchen nach OEG wg. geschlechtszuweisender Op
9. Regeln für Fristen zum Einsatz der Rettungskräfte am Einsatzort
10. Umsatzsteuerpflichtigkeit der vertretungsweisen Übernahme eines amb. ärztl. Notdienstes

II. Arzthaftung

1. Behandlungsfehler
    a) Eintritt einer Infektion nach operativer Behandlung und Hygienefehler
    b) Eingliederung einer Hüftprothese
    c) Diagnoseirrtum und Fruchtwasseruntersuchung
    d) Fehlerhafte Befundung eines CTG
    e) Diagnostizierte Gastroenteritis als einfacher Diagnosefehler
    f) Erstmalige Zweifel im Berufungsverfahren/Weitere Beweisaufnahme
    g) Keine nicht-medikamentösen Behandlungsangebote bei Schizophrenie/Schmerzensgeld
    h) Zahnärztliche Schmerzbehandlung am Wurzelkanal
2. Aufklärung
    a) Mangelhafte Risikoaufklärung und statistische Eintrittshäufigkeit
    b) Fehlende Dokumentation/Aufklärungspflicht über ein Risiko (Saugglockenentbindung)
    c) Fehlerhafte Sicherungsaufklärung und Beweislastumkehr
    d) Pflicht zur therapeutischen Sicherungsaufklärung: Beweislast
    e) Aufklärung über Behandlungsalternativen: Beweislast
    f) Laparoskopische Hysterektomie
    g) Hydrogeltherapie
3. Sachverständige
    a) Auswahl eines medizinischen Sachverständigen/Einwand der hypothetischen Einwilligung
    b) Auswahl eines medizinischen Sachverständigen: Fachgebiet des zugrundeliegenden Eingriffs
    c) Übertragung einzelner Abschnitte auf Gehilfen
    d) Keine Mitteilung des Sachverständigen über Aufgabe der ärztlichen Tätigkeit
4. Nachlässige Prozessführung/Verzicht auf Verjährungseinrede
5. Akteneinsicht durch gesetzliche Krankenkasse des Klägers
6. Wiederholung der Beweisaufnahme
7. Schutzimpfung gegen das Coronavirus SARS-CoV-2 hoheitlich

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG