Rechtsprechungsinformationsdienst 01/2024

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

1. Mengensteuernde Maßnahmen der KV (Schmerztherapie)
2. RLV: Keine Anerkennung von Praxisbesonderheiten bei fehlender Atypik (Schmerztherapie)
3. Individuelles Leistungsbudget
    a) Berücksichtigung einer Nachzahlung für das Vorjahresquartal
    b) Individuelles Leistungsbudget nach Ausscheiden des angestellten Jobsharingpartners
4. Periradikuläre Therapien nur nach Maßgabe der GOP 34504 EBM
5. Vergütung der spezieller Laborleistungen (Kap. 32.3 EBM) nach KBV-Vorgaben
6. 30%iger Abzug für Nichtvertragsärzte im ärztlichen Notdienst
7. Keine Aufrechnung einer Regressforderung aus Corona-Testzentrum mit Honorarabschlag

II. Sachlich-rechnerische Berichtigung

1. Persönliche Leistungserbringung: Hoher Anteil der Laborleistungen am Gesamthonorar
2. Hausärztliche Versichertenpauschale: Befragung am Empfangstresen
3. Erlöschen einer Genehmigung für psychotherapeutische Leistungen nach Kassenwechsel
4. Nr. 38 (N) BEMA-Z: Keine Notwendigkeit einer vorausgehenden chirurgischen Leistung

III. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz

1. Keine wiederkehrende Beratungspflicht der Prüfgremien
2. Prävalenzprüfung/Nr. 35100 EBM: Verhältnis der F-Diagnosen
3. Arzneikostenregress
    a) Richtgrößenprüfung/Erhöhter Behandlungsbedarf: Betreuung von älteren Patienten
    b) Verordnung von Dronabinol-Rezeptur
4. Erstverordnung von Sprechtherapie als „Folgeverordnung“/Fehlende Begründung

IV. Zulassungsrecht

1. Praxisnachfolge
    a) Bewerberauswahl: Richtlinienverfahren bei Psychotherapeuten
    b) Keine Nachrangregelung bei zwei nicht ärztlich bestimmten MVZ
    c) Ablehnung einer Nachbesetzung: Keine Entschädigung wegen fehlenden Praxissubstrats
2. Nachbesetzung der eingebrachten Arztstelle bei sog. Altfällen (vor 04.05.2016)
3. Zulassungsentziehung/Sofortvollzug: Gravierende Verletzung von Dokumentationspflichten
4. Sozialpädiatrisches Zentrum: Anforderungen an ärztlichen Leiter/Anfechtungsbefugnis
5. Kostentragung einer Beigeladenen nach Rücknahme des Widerspruchs im ER-Verfahren

V. Gesamtvergütung/GBA/Hochschulambulanz/Hausarztzentrierte Versorgung/Aufwendungsersatz

1. Gesamtvergütung/Verjährungsbeginn: Rechnungserteilung als Fälligkeitsvoraussetzung
2. Stellungnahmerecht vor GBA/Vertragszahnärztl. Versorgung: Spitzenverband der Ergotherapeuten
3. Vergütung der Hochschulambulanzen: Ausnahme vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität
4. Hausarztzentrierte Versorgung: Prüfkompetenz einer Schiedsperson
5. Direktbezug von Blutgerinnungsfaktoren vom Hersteller
    a) Allgemeine Praxiskosten/Geschäftsführung ohne Auftrag
    b) Geschäftsführung ohne Auftrag

VI. Verfahrensrecht

1. Rechtswegzuständigkeit: Coronavirus-Testverordnung
    a) Sozialrechtsweg: Streitigkeit über Abrechnung von Coronatestleistungen
    b) Abdrängende Sonderzuweisung an die Sozialgerichtsbarkeit
    c) Sozialrechtsweg für Streitigkeit über Abrechnung von Coronatestleistungen
    d) Verwaltungsrechtsweg in Streitigkeiten im Zusammenhang mit der Coronavirus-Testverordnung
2. Ermäßigung der Gerichtskosten bei Klagerücknahme: Kostenentscheidung bzgl. Beigeladenem

VII. Bundessozialgericht (BSG)

1. Honorarverteilung
    a) Aufbaupraxis: Neu gegründete Einzelpraxis mit angestellten Ärzten
    b) Quotierung der innerhalb zeitbezogener Kapazitätsgrenzen erbrachten Psychotherapieleistungen
2. Sachlich-rechnerische Richtigstellungen
    a) Voraussetzungen des Chronikerzuschlages
    b) Grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache und Auslegung einer Leistungslegende
3. Pädiater: Genehmigung für pädiatrisch-gastroenterologische Leistungen
4. Wirtschaftlichkeitsprüfung: Richtigstellungen bei fehlerhafter Anwendung der Gebührenordnung
5. Zulassungsrecht
    a) Psychiatrische Institutsambulanz
        aa) Tagesklinik/Fehlende Aufnahme in den Krankenhausplan
        bb) Kein gesonderter ärztlicher Leiter
    b) Zulassungsentziehung: Vorrangiges Ruhen der Zulassung nach Sitzverlegungsantrag
6. Qualifikation einer Fachabteilung einer Hochschulambulanz/Grundsatz der Beitragssatzstabilität
7. Fälschliche Einzelleistungsabrechnung bei Behandlung vermeintlicher Grenzgänger

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
    a) Prostatakrebsbehandlung mit Protonenbestrahlung
    b) LDL-Apherese (Blutwäsche): Progredienz der kardiovaskulären Erkrankung
    c) Ganzkörper-Hyperthermie
2. Behandlungskonzept für stark in ihrer Mobilität eingeschränkte junge Versicherte
3. Spätere Hodenprothesenimplantation nach Entfernung des linken Hodens aufgrund Hodenkarzinoms
4. Zahnärztliche Versorgung
    a) Begrenzung der Leistungen für zahnprothetische Versorgung
    b) Implantatversorgung
    c) Kein Beweissicherungsverfahren zu kieferorthopädischem Befund

II. Stationäre Behandlung

1. Operative Liposuktion von Beinen und Armen bei Vorliegen eines Lipödems
2. Magenbypass-Operation
3. Kieferumstellungsoperation zur Behandlung eines obstruktiven Schlafapnoesyndroms

III. Kostenerstattung

1. Unzulässige Begrenzung der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 SGB V
2. Operation eines Grauen Stars in Privatklinik in der Türkei

IV. Arzneimittel

1. Cannabis bei Multimorbidität
2. Versorgung mit Rybrevant® (Wirkstoff: Amivantamab) im Rahmen eines Einzelimports
3. Maraviroc zur Behandlung eines „Post-Vac-Syndroms“

V. Hilfsmittel

1. Rollstuhlzuggerät mit elektrisch unterstütztem Handkurbelantrieb
2. Sesseldreirad „Easy Rider“ für Erwachsenen
3. Hörgerät: Erheblicher Gebrauchsvorteil bei einem um 5 % besserem Sprachverstehen
4. Optune-Behandlungsset zur Therapie mit Tumortherapiefeldern bei Glioblastom
5. Zivilrechtsweg für Streitigkeit eines Versicherten gegen Hilfsmittelerbringer

VI. Häusliche Krankenpflege/Rehabilitation/Fahrkosten

1. Häusliche Krankenpflege
    a) Behandlungspflege in Einrichtung für alleinstehende wohnungslose Männer
    b) Schadensersatzanspruch der Krankenkasse gegen Pflegekraft (sog. Kickback-Zahlungen)
2. Rehabilitation: Wunsch- und Wahlrecht der Versicherten vor Wirtschaftlichkeitsgebot
3. Fahrkosten nur im Umkreis vom Wohnort

VII. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit
        aa) Stationärer Wechsel eines Herzschrittmachers
        bb) Schwere chronifizierte psychiatrische Erkrankung
        cc) Notwendigkeit stationärer Behandlung bei Borderline-Störung
    b) Abgrenzung Kinder- und Jugendmedizin/Kinder- und Jugendpsychiatrie
    c) Nichterfüllung von Qualitätssicherungsrichtlinien und Vergütungsanspruch
    d) Widerlegung einer Mindestmengenprognose
        aa) „Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus“
        bb) Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung
    e) Notfall: Notwendigkeit einer stationären Rehabehandlung
    f) Fälligkeit der Vergütung vor Abschluss einer Strukturprüfung im Jahr 2022
    g) Unzulässigkeit einer Rechnungskorrektur
2. Prüfvereinbarung
    a) Wechsel vom Begehungsverfahren in schriftliches Verfahren: Sechswochenfrist
    b) Frist zur Mitteilung der abschließenden Entscheidung: Materielle Präklusion
    c) Kein Erstattungsanspruch der im Erörterungsverfahren angefallenen Rechtsanwaltskosten
3. Fallpauschalen
    a) Maßgebliche Hauptdiagnose für Ressourcenverbrauch
    b) Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung ohne Beatmung
    c) Diabetes mellitus mit Komplikation/Nebendiagnose „Sonstige akute Osteomyelitis“
    d) Vorliegen einer Candidose/Wundinfektion als Nebendiagnose
    e) Mitteilung des Erstattungsanspruchs/Fibrinogen-Mangel keine erworbene Afibrinogenämie
    f) Radikale (systematische) Lymphadenektomie mediastinal, thorakoskopisch (OPS 5-404.8)
    g) Vergütung von Faktor X-Präparaten
4. Aufwandspauschale: Fehlen einer Abrechnungsminderung
5. Pauschalierte, fachabteilungsbezogene Pflegepersonaluntergrenzen rechtswidrig
6. Richtlinien des GBA
    a) Zentrums-Regelungen des GBA rechtmäßig
    b) Richtlinie zur Personalausstattung Psychiatrie und Psychosomatik rechtmäßig
7. Aufschlagszahlung: Aufschiebende Wirkung eines Widerspruchs
8. Keine Feststellungsklage auf Nichtbestehen eines Rückforderungsanspruchs

VIII. Beziehung zu Leistungserbringern

1. Apotheken: Rezepturzuschlag nur pro Verordnung
2. Arzneimittelhersteller: Herstellerabschlagspflicht: Vergleichspreis
3. Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis bei mehreren Funktionen (Motorbewegungsschiene)
4. Heilmittelerbringer
    a) „Heilmittelrettungsschirm“ (COVID-19-VSt-SchutzV)
        aa) Maßgebliche Vergütungshöhe nach vorliegenden Daten
        bb) Höhe der Ausgleichszahlung: Zeitpunkt der Zulassung/Neugründung
    b) Deklaratorische Feststellung der Zulassung: Keine aufschiebende Wirkung
5. Hersteller von digitalen Gesundheitsanwendungen: Maßgeblichkeit einer Spitzenorganisation
6. Kündigung eines Vertrages zur Erbringung von häuslicher Krankenpflege und Haushaltshilfe

IX. Verfahrensrecht

1. Fehlende Mitwirkung des behandelnden Arztes bei der Sachverhaltsaufklärung
2. Berufung kein Antrag auf mündliche Verhandlung

X. Bundessozialgericht (BSG)

1. Versorgung mit Cannabis: Begründete Einschätzung des behandelnden Vertragsarztes
2. Verlegungsabschlag: Stationäre Aufnahme erforderlich
3. Erstattungsanspruch des Rentenversicherungsträgers: Vergütungsvereinbarung

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Approbation/Berufserlaubnis
    a) Approbation: Gesundheitliche Eignung zur Ausübung des ärztlichen Berufs (Augenerkrankung)
    b) Ruhen der Approbation
        aa) Zweifel an gesundheitlicher Eignung bei Betäubungsmittelmissbrauch
        bb) Gesundheitliche Eignung nach manischer Episode bei bipolarer affektiver Störung
    c) Zulassung zur zahnheilkundlichen Kenntnisprüfung
2. Strafrecht
    a) BGH: Anästhesist mit Hepatitis C-Virus-Infektion bei Operation
    b) Anästhesist: Unzureichende Funktionsprüfung des Narkosegeräts
    c) Betrug gegenüber der KZV: Allgemeine Strafsache
    d) Unterlassene Informationsweitergabe durch Präsidenten der Landesärztekammer
3. Berufspflichten
    a) BVerfG: Überprüfung der Besorgnis der Befangenheit eines Ärztekammerpräsidenten
    b) Privatärztliche Zweigpraxis in Geschäftsräumen eines Outdoorhändlers
    c) Berufsrechtlich geschützte Interessen und Meinungsfreiheit
4. BSG: Vertrags(zahn)ärztlicher Notdienst und Versicherungspflicht
5. Weiterbildung
    a) Vollzeitpräsenz eines verantwortlichen Weiterbilders an der Weiterbildungsstätte
    b) Verlängerung der Weiterbildungszeit zur Erlangung der Zusatzbezeichnung Geriatrie
6. Sitzbindungsklausel bei Arztpraxen
7. Keine Nichtigkeit eines Testaments zugunsten eines behandelnden Arztes

II. Arzthaftung

1. Bundesgerichtshof (BGH)
    a) Zeitraum zw. Aufklärung und Einwilligung/Operationserweiterung, andere Operationsmethode
    b) Indizwert der Dokumentation gegenüber zur Haftung herangezogener Mitbehandler
    c) Sturzrisiko im Krankenhaus/Übergehen eines erheblichen Beweisantrags
    d) Verwertbarkeit des Gutachtens nach Ablehnung des Sachverständigen
2. Behandlungsfehler
    a) Abgrenzung zwischen Befunderhebungsfehler und Diagnoseirrtum
    b) Diagnoseirrtum/Differentialdiagnose (Verdacht auf Sinusitis bei Pneumokokkenmeningitis/Sepsis)
    c) Unterlassen der Erhebung weiterer Befunde nach Diagnoseirrtum (Geburtsschädigung)
    d) Behandlungsfehler durch Hilfspersonal (Unterlassene Blutzuckermessung bei Neugeborenem)
    e) Dokumentationspflicht/Unterlassen zeitgerechter Benachrichtigung des Facharztes
    f) Ärztliche Dokumentation (Morbus Cushing)/Überweisung an Facharzt
    g) Fachspezifische Dokumentation während einer Operation (Chirurg/Anästhesist)
    h) Umfang der Abklärung von Unfallfolgen
    i) Reichweite des Primärschadens/Beweis mangelnder Ursächlichkeit
    j) Medizinische Richt- und Leitlinien/Schadenskausalität/Beweisvereitelung
    k) Horizontale Arbeitsteilung/Indikation einer Chemotherapie bei hormonrezeptor-positivem Tumor
3. Aufklärung
    a) Aufklärung über Behandlungsalternativen
    b) Behandlungsalternativen/Dringlichkeit einer Behandlung
    c) Medizinische Verlaufsaufklärung/Einwilligung am Operationstag
    d) Operation eines „Hallux valgus“: Keine Aufklärung über Alternativverfahren
    e) Aufrechnung gegen Honorarforderung: Aufklärung über Behandlungsalternative
    f) Unkenntnis über ein bestehendes Risiko
    g) Hormonspirale: Kyleena-Spirale
    h) Zahnärztliche Behandlung: Versuch einer Wurzelspitzenresektion
4. Sachverständige
    a) Facharztstandard: Neurochirurgische Ambulanz und kardiologische Symptomatik
    b) Besorgnis der Befangenheit: Bewertung des Vortrags einer Partei als „Unsinn“
5. Selbstständiges Beweisverfahren: Keine Beurteilung des Nutzens
6. Anwaltshaftung/Berufungsverfahren: Erstinstanzliche Feststellung eines Parteivorbringens als unstreitig

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG