Rechtsprechungsinformationsdienst 02/2024

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

1. Unwirksamkeit einer vorinsolvenzlichen Abtretung nach Erteilung der Restschuldbefreiung

II. Sachlich-rechnerische Berichtigung

1. Kein Auswahlermessen bei Richtigstellung hinsichtlich der Leistungserbringer
2. Selbstbindung der Verwaltung/Krankheitsfall (Humangenetik)
3. Sachkosten: Ärztliche Instrumente (Augenheilkunde)
4. Notfallpauschale I und II (GOP 01223 und 01224 EBM)

III. Notdienst

1. Rücknahme einer Befreiung vom (zahn)ärztlichen Notfalldienst

IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz

1. Arzneikostenregress
    a) Schriftliche Beratung aufgrund der Verordnung von Tecfidera
    b) Verordnung von Cannabisblüten ohne Genehmigung der Krankenkasse/Differenzkostenregelung
    c) Nicht zugelassener Therapieallergene/Differenzkostenberechnung
2. Aufschiebende Wirkung eines Widerspruchs gegen Zahlungsbescheid nach Richtgrößenregress

V. Zulassungsrecht

1. Zulassungsentziehung wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit

VI. Aufsichtsrecht gegenüber Vertreterversammlung einer KV

1. Aufsichtsrechtlicher Verpflichtungsbescheid gegen K(Z)V

VII. Bundessozialgericht (BSG)

1. Sachlich-rechnerische Richtigstellung: Dokumentationspflichten des Vertragsarztes

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Positronen-Emissions-Therapie/Computertomographie-Untersuchung
2. Kryokonservierung: Anspruch vor Umsetzung der Vergütungsmodalitäten im EBM
3. Zahnärztl. Behandlung: Rücknahme einer Kostenzusage für kieferorthopädische Behandlung

II. Stationäre Behandlung

1. Behandlung in nicht zugelassenem Krankenhaus: Systemversagen
2. Liposuktion bei Lipödem

III. Kostenerstattung

1. Wahl der Kostenerstattung: Keine Erstattung von Kosten eines Einbettzimmers
2. Privatärztliche Untersuchung nebst Gutachtenerstellung
3. Kostenerstattungsanspruch setzt Versicherungsverhältnis voraus
4. Kostenforderung einer türkischen Privatklinik

IV. Arzneimittel

1. Arzneimittel Miglustat (Zavesca): Wirksamkeit nicht aufgrund von Tierversuchen

V. Hilfsmittel

1. Rollstuhlzuggerät
    a) Erkrankung an Multipler Sklerose/Keine Beschränkung auf Minimalversorgung
    b) Polyarthritis und Rheumatismus/Zuggerät mit Handkurbel und elektrischer Unterstützung
2. Hörgeräteversorgung: Besseres Sprachverstehen und Messtoleranzen
3. Genehmigungsfiktion bezüglich Hilfsmittel: Versorgung mit Zubehör
4. Keine Erstattung von Kosten für Inkontinenzartikel nach Ruhen des Leistungsanspruchs
5. Hilfsmittel TTFields-Optune zur Behandlung eines Glioblastoms

VI. Häusliche Krankenpflege/Rehabilitation/Fahrkosten

1. Außerklinische Intensivpflege für Kind mit Diabetes Typ I
2. Weiterleitung eines Rehabilitationsantrages an Krankenkasse ohne Mitgliedschaftsverhältnis
3. Fahrkosten
    a) Keine Genehmigungsfiktion für Krankentransport
    b) Transport in ein Krankenhaus durch Dienstfahrzeug der Polizei wegen Suizidabsicht

VII. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Abgrenzung von stationärer zu ambulanter Versorgung: Aufnahme auf Stroke Unit
    b) Stationäre Aufnahme auf Intensivstation und Versterben innerhalb weniger Minuten
    c) Zur Abgrenzung einer stationären von einer ambulanten Entbindung
    d) Stationäre Behandlungsbedürftigkeit
        aa) Stationäre Behandlungsnotwendigkeit vor Verlegung
        bb) Einsatz ambulanter Behandlungen entsprechend der Leitlinie Rückenschmerz möglich
    e) Qualitätsförderung und Wegfall oder Minderung des Vergütungsanspruchs
    f) Mindestmengenprognose
        aa) Widerlegung einer Prognose im Fall konkurrierender Krankenhäuser
        bb) Widerlegung einer Mindestmengenprognose (Früh- und Reifegeborene von < 1.250g)
        cc) Streitgenossenschaft/Zusammengefasste Entscheidung/Widerlegung der Prognose/Anhörung
        dd) Widerlegungsbescheid: Einstweiliger Rechtschutz
    g) Unzureichende Mitteilung über „intensivmedizinische Komplexbehandlung“
    h) Zahlung der Krankenkasse unter Vorbehalt
2. Prüfvereinbarung
    a) Einleitung eines Prüfungsverfahrens: Kodierte Nebendiagnosen
    b) Ausschluss einer Nachkodierung
    c) Nachkodierung der Zusatzentgelte und materielle Präklusionswirkung
    d) Aufrechnung von Erstattungsansprüchen gegen Vergütungsansprüche ab 2020
3. Fallpauschalen
    a) Hauptdiagnose bei anfänglich zwei Diagnosen
    b) Einsatz von individuellen präventiven und/oder reaktiven Sicherungsmaßnahmen
    c) Beatmung mittels Atemunterstützung eines frühgeborenen Neugeborenen
    d) Intensivmedizinische Versorgung bei Bedrohung der Vitalfunktionen
    e) Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: Dokumentation der Teambesprechung
    f) Bronchoskopie mit Bronchoflex Tubus
    g) Ausrufezeichenkodes U80.4! und U80.5!
    h) Behandlung mittels CRP-Apherese bei Herzinfarkt
    i) CRP-Apherese bei Herzinfarkt/Keine Abdingbarkeit des gesetzlichen Aufrechnungsverbots
4. Entstehungszeitpunkt des Anspruchs auf Aufwandspauschale
5. Fehlende Prozessführungsbefugnis: Sachwalter einer Klinik im Insolvenzverfahren

VIII. Beziehung zu Leistungserbringern

1. Apotheken/Nicht verschreibungspflichtige Rezepturarzneimittel: Kleinste Packungsgröße
2. Arzneimittelhersteller
    a) Anwendungsbegleitende Datenerhebung: Wegfall des Orphan-Drug-Status
    b) Glaubhaftmachung der Verluste für nur einzelne Arzneimittel unzureichend
3. Aufnahme in Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen/Existenzgefährdung
4. Klage gegen Bestimmung der Schiedsperson (Häusliche Krankenpflege) ohne aufschiebende Wirkung

IX. Verfahrensrecht

1. Amtsermittlungsgrundsatz in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes
2. Streitwert: Bescheinigung über die Einhaltung von Strukturmerkmalen/Einstweiliger Rechtsschutz
3. Rückforderung der Krankenkasse nach Erlass einer einstweiligen Anordnung

X. Bundessozialgericht (BSG)

1. Kinderwunschbehandlung: Hälftige Kostenübernahme durch private Krankenvers. des Ehemanns
2. Krankenhauskosten
    a) Vom Krankenhaus veranlasste Leistungen Dritter
    b) Keine Erledigung des Rechtsstreits bei Zahlung unter Vorbehalt
3. Herstellerrabatte einer niederländische Versandapotheke

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Approbation/Berufserlaubnis
    a) Erlaubnis zur Ausübung des zahnärztlichen Berufs nach Widerruf der Approbation
    b) Keine Gleichwertigkeit eines im Jemen absolvierten Studiums der Zahnmedizin
2. Strafrecht
    a) Bundesgerichtshof (BGH)
        aa) Berufsverbot und erstmalige Verurteilung wegen sexuellen Missbrauchs
        bb) Beteiligung am Umsatz eines Sanitätshauses mit flachgestrickten Kompressionsstrümpfen
    b) Körperverletzung: Medizinisches Instrument als gefährliches Werkzeug
    c) Suizidhilfe bei psychischer Erkrankung: Minder schwerer Fall des Totschlags
    d) Übermittlung von Ablichtungen aus der Strafakte an KV
3. Berufspflichten
    a) Vorwurf eines unkollegialen Verhaltens in gutachterlichen Stellungnahmen
    b) Zahnärztliche Bescheinigungen zur Befreiung von der Maskenpflicht
    c) Verwahrung der Patientenakten nach Anordnung einer Betreuung
        aa) Keine Verpflichtung der Ärztekammer zur Aufbewahrung der Patientenakten
        bb) Kein Anspruch gegen die Landesärztekammer auf Inobhutnahme der Patientenakten
4. Weiterbildung
    a) Keine Weiterbildung in übergroßer Praxis für Allgemeinmedizin
    b) Eignung für die verantwortliche Leitung der Weiterbildung von Ärzten
    c) Anerkennung gleichwertiger Weiterbildung
    d) Aufhebung der Zusatzbezeichnung Homöopathie in WBO: Keine Befugnis zum Normenkontrollantrag
5. Rückforderung der Vergütung für PCR-Testungen
6. BVerwG: Verwaltungsrechtsweg in Streitigkeiten im Zusammenhang mit der Coronavirus-TestV
    a) Streitigkeit über Auszahlung von Vergütung
    b) Rückforderung von Vergütung für Leistungen nach der Coronavirus-Testverordnung
7. BGH: Anwendung der GOÄ auch bei Vertrag mit Krankenhausträger

II. Arzthaftung

1. Bundesgerichtshof (BGH)
    a) Übergehen des Vortrags des Klägers/Reaktion auf einen richtigen ärztlichen Befund
    b) Keine Aufteilung der Berufung in teilweise unzulässig und im Übrigen unbegründet
2. Behandlungsfehler
    a) Von der Dokumentation abweichender Sachverhalt
    b) Indizwirkung einer ordnungsgemäßen Dokumentation (Behauptete intraoperative Nervschädigung)
    c) Hautarzt: Keine Verwendung eines Auflichtmikroskops/Fehlende Dokumentation
    d) Hausärztliche Behandlung: Schilderung zahlreicher Symptome
    e) Anamnesefehler eines Anästhesisten: Klärung der Form einer Sichelzellanämie
    f) Kein Anscheinsbeweis für Kausalität zwischen Behandlung und Körperschaden/Zeugenbeweis
    g) Kein Anscheinsbeweis zwischen Dislokation einer Fraktur und unzureichender Bildwandlerkontrolle
3. Aufklärung
    a) Operative und konservative Behandlungsalternative (Wirbelsäule)
    b) Unzureichende Risikoaufklärung und Schadensersatzanspruch/ Fachgebiet des Sachverständigen
    c) Aufklärungsbögen mit Individualisierungen und handschriftlichen Eintragungen (Bandscheiben-Op)
    d) Aufklärungsbogen vor kosmetischer Behandlung
    e) Verjährung für Schadensersatzansprüche aus ärztlichen Aufklärungsmängeln
4. Sachverständige
    a) Darstellung des medizinischen Standards in gerichtlichem Sachverständigengutachten
    b) Besorgnis der Befangenheit
        aa) Lücken oder Unzulänglichkeiten in schriftlichem Gutachten/ Bedenken gegen Sachkunde
        bb) Frist zur Geltendmachung der Befangenheit/Berufliche Bekanntschaft
    c) Sachverständigenhaftung aufgrund familienpsychologischen Gutachtens
    d) Auswahl eines Gutachters: Kinderchirurg statt Kinderarzt
5. Fehlende Entscheidungsreife: Aufklärung des Sachverhalts (Wirbelsäulenbehandlung)
6. Keine Anfechtung eines Vergleiches wegen Fehler des Sachverständigen

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG