Rechtsprechungsinformationsdienst 04/2024

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

1. Absinken der Auszahlungsquote für einen wesentlichen Leistungsbereich
    a) Vergleich der Auszahlungsquote der Fachgruppe
    b) Beobachtungs- und Reaktionspflicht/Vergleich der Auszahlungsquote der Fachgruppe
2. Individuelles Leistungsbudget: Änderung der Bewertung einer Leistung
3. Geringere Vergütung der neuropsychologischen Therapie
4. Anspruch auf Rückzahlung des Honorars bei erschlichener Approbation

II. Sachlich-rechnerische Berichtigung

1. Fehlende Mitwirkung: Nichtvorlage von Quartalsdokumentationen
2. Für sofort vollziehbar erklärter Approbationsentzug

III. Genehmigung

1. Filialgenehmigung: Anwesenheitspflicht des ärztlichen Leiters eines MVZ

IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz

1. BAG: Keine Prüfung allein der Leistungen eines einzelnen Mitglieds
2. Verordnungsfähigkeit des Arzneimittels Prolutex (Progesteron): Erhalt der Schwangerschaft
3. Sonstiger Schaden: Unterschriftsstempel für Verordnung von Sprechstundenbedarf
4. Zahnärzte
    a) Fachzahnarzt für Parodontologie und Oralchirurgie: Nr. 04 (PSI) BEMA-Z
    b) Regress wegen prothetischer Behandlung: Keine Mitteilung des Untersuchungstermins

V. Zulassungsrecht

1. Zulassung
    a) Keine Zulassung unter Verzichtsvorbehalt bei zwei hälftigen Versorgungsaufträgen
    b) Sonderbedarf: Vorübergehende Vakanzen (Strahlentherapeut)
2. Nachbesetzung einer Viertelarztstelle
3. Ermächtigung
    a) Keine MVZ-Ermächtigung wegen Vorrangs der persönlichen Ermächtigung von Ärzten
    b) Drittanfechtung einer radiologischen Ermächtigung
4. Zulassungsentziehung: Verstoß gegen Fortbildungsverpflichtung
5. Streitwertfestsetzung in Zulassungssachen: Konkurrentenstreitverfahren

VI. Gesamtvergütung

1. Hausarztzentrierte Versorgung: Falsch- bzw. Doppelabrechnung durch Vertragsarzt

VII. Bundessozialgericht (BSG)

1. Bescheid des Beschwerdeausschusses nach Vorschlag der Vorsitzenden der Prüfstelle

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden
    a) PET/CT (Positronen-Emissions-Tomographie/Computertomographie) bei Prostatakarzinom
    b) Lipidapherese: Einstweiliger Rechtsschutz/Votum der Apherese-Kommission
2. Künstliche Befruchtung: Erfolglose Behandlungsversuche
3. Keine privatärztliche Behandlung wg. Chronischen Fatigue-Syndroms/Myalgische Enzephalomyelitis
4. Zahnärztliche Behandlung
    a) Keine Wurzelbehandlung an nicht erhaltungswürdigem Zahn
    b) Aligner/Invisalign-Methode als neue Behandlungsmethode: Benachteiligungsverbot wg. Behinderung
    c) Erhöhung des Festzuschusses für Zahnersatz: Einmaliges Versäumnis einer Vorsorgeuntersuchung

II. Stationäre Behandlung

1. Beidseitige Mastektomie bei einem männlichen Versicherten
2. Postbariatrische Bruststraffung beidseits

III. Kostenerstattung

1. Einhaltung des Beschaffungswegs
2. Keine Beschränkung der Wahl der Kostenerstattung für einzelnes Hilfsmittel

IV. Arzneimittel

1. Off-Label-Use: Versorgung mit Rytary zur Behandlung der Parkinson-Erkrankung
2. Versorgung mit Medizinal-Cannabisblüten
    a) Cannabis in Form standardisierter Vollpflanzenextrakte: Spannungsartige Kopfschmerzen
    b) Fehlen einer begründeten Einschätzung
3. Arzneimittel der Homöopathie: Nicht als Therapiestandard angezeigt

V. Hilfsmittel

1. Neuromodulationsanzug Exopulse Mollii Suit
    a) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode
    b) Neuromodulationsanzug bei Multipler Sklerose zu therapeutischen Zwecken
    c) Hilfsmittel zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung
2. Stationäre Einrichtung: Mobiler Patientenlifter
3. Versorgung mit einem „Schülerarbeitsplatz“ zur Teilnahme am Schulunterricht
4. Spracherkennungssoftware für Schulunterricht
5. Assistenzhund
    a) Assistenzhund zum Behinderungsausgleich bei Autismus
    b) Assistenzhund bei posttraumatischer Belastungsstörung: Methodenbewertungsvorbehalt
6. Hörgeräteversorgung: 5 % besseres Sprachverstehen als nicht unwesentlicher Gebrauchsvorteil
7. Power-Plate-Vibrationsgerät

VI. Heilmittel: Langfristige Genehmigung

VII. Häusliche Krankenpflege/Rehabilitation/Fahrkosten

1. Außerklinische Intensivpflege: Schulbegleitung
2. Entwöhnungsbehandlung bei Zurückstellung der Strafvollstreckung nach § 35 BtMG

VIII. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Notwendigkeit stationärer Versorgung
        aa) Keine frühere Verlegung in Sonderpflegeeinrichtung
        bb) Unterbringung in psychiatrischem Krankenhaus: Behandlungskonzept
        cc) Fehlende Dokumentation für Implantation eines Herzschrittmachers
        dd) Teil- anstatt vollstationäre Behandlung bei multimodaler Schmerztherapie
        ee) Neuropädiatrische Komplexbehandlung
    b) Begründung für Überschreiten der gemeldeten voraussichtlichen Verweildauer
    c) Qualitätsgebot: Implantation eines Antirefluxstimulators EndoStim
    d) Notfallmäßige Behandlung eines nicht erwerbstätigen und mittellosen EU-Staatsangehörigen
    e) Rückzahlung der Vergütung bei Behandlung durch Nichtarzt
    f) Geltendmachung von Ansprüchen durch Aufrechnung (§ 409 SGB V)
    g) Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V
2. Schadenersatz: Verlegung wegen Erschöpfung der bestehenden Ressourcen
3. Prüfvereinbarung
    a) Pauschale Unterlagenanforderung und Nachreichung von Beatmungsprotokollen
    b) Präklusion einer Um- bzw. Nachkodierung/Keine teleologische Reduktion
    c) Verrechnungsausschluss bei fehlender leistungsrechtlicher Entscheidung
4. Fallpauschalen
    a) Kein spezifischer Kode für eine nach den DKR abzubildende Diagnose
    b) Intensivmedizinisch versorgte Patienten: Beatmungsstunden
    c) Intensivmedizinische Komplexbehandlung: Intensivstation
    d) Wirbelkörperersatz und komplexe Rekonstruktion der Wirbelsäule
    e) Zwei medikamentenfreisetzende Ballons an Koronargefäßen (OPS 8-83b.b7)
    f) Behandlung eines Aszites durch Punktion bei bekannter Leberzirrhose
5. Mindestmengenregelung
    a) Erreichen der Mindestmenge im vorausgegangenen Kalenderjahr und Prognose
    b) Keine Ungleichbehandlung bei Nichtwiderlegung anderer Krankenhäuser
    c) Widerlegung der Mindestmengenprognose eines Krankenhauses (Streitwert)
6. Prüfung von Strukturmerkmalen (§ 275d): Positivbescheinigung des MD
7. Durchsetzung und Kontrolle von Qualitätsanforderungen
    a) Mitteilung über Kontrollergebnis des MD ohne Verwaltungsaktqualität
    b) Durchsetzung von Qualitätsanforderungen durch Verwaltungsakt
8. Aufwandpauschale: Rücksichtnahmepflicht/Unmittelbare Beauftragung des MDK
9. Zulässigkeit von Abschlagszahlungen einer Krankenkasse
10. Klage gg. Spitzenverband Bund der Krankenkassen wg. quartalsbezogener Prüfquote
11. Vergütung von Gutachten zu Fragen zur Kodierung von Krankenhausleistungen
    a) Vermischung medizinischer Fragen mit Fragen der Kodierung von DRG-Fallpauschalen
    b) Vermischung medizinischer und rechtlicher Fragen/Schutzwürdiges Vertrauen

IX. Beziehungen zu Leistungserbringern

1. Apotheken: Missachtung des Substitutionsgebots für rabattierte Arzneimittel
2. Absenkung des Herstellerabgabepreises und vorausgehende Preiserhöhung als Inflationsausgleich
3. Systematische Beeinträchtigung eines Hilfsmittelerbringers
4. Ausschluss eines Heilmittelverbandes von der Bildung der Schiedsstelle
5. Ambulante Pflegeleistungen
    a) Medikamentenverabreichung durch Einrichtung zur Eingliederungshilfe
    b) Medikamentengabe in Wohngruppe: Pflegeunternehmer und Einrichtung zur Eingliederungshilfe

X. Angelegenheiten der Krankenkassen

1. Kostenerstattung: Krankenhausbehandlung oder stationäre Rehabilitationsmaßnahme

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Approbation/Berufserlaubnis
    a) Approbation
        aa) Kenntnisprüfung: Facharzt für Allgemeinmedizin kein zulässiger Prüfer
        bb) Wiedererteilung der ärztlichen Approbation nach Widerruf: Facharzt für Anästhesiologie
    b) Entziehung der Approbation
        aa) Medizinisch nicht indizierte Stoßwellentherapien
        bb) Feststellung der Unwürdigkeit zur Berufsausübung: Reichsbürgernahe Auffassungen
        cc) Wiedererlangung der Würdigkeit bei Zeitdauer von ca. 10 Jahren
    c) Berufserlaubnis
        aa) Vorrang der Gleichwertigkeitsprüfung trotz erfolgloser Kenntnisprüfung
        bb) Verlängerung der Berufserlaubnis: Keine Durchführung der Gleichwertigkeitsprüfung
2. Strafrecht
    a) BVerfG: Darlegungsanforderungen in Klageerzwingungsverfahren wegen sexuellen Missbrauchs
    b) BGH: Abbruch der kurativen Therapie/Tötung
    c) Auskunftsanspruch einer Krankenkasse gegenüber Staatsanwaltschaft
3. Berufspflichten
    a) Professorenbezeichnung nur mit Angabe der Fakultäts- und Hochschulzugehörigkeit
    b) Einsicht in die Akten eines Haftpflichtprozesses durch Landeszahnärztekammer
    c) Datenübermittlung aus staatsanwaltschaftlichen Ermittlungsakten an Kammeranwalt
    d) Amtsenthebung eines ehrenamtlichen Richters am Heilberufegericht
4. Heranziehung zum zahnärztlichen Notdienst bei Zweigpraxis in anderem Bezirk
5. Weiterbildung: Beginn des Weiterbildungsverhältnisses
6. Anspruch auf Überlassung einer ersten Kopie der Behandlungsunterlagen

II. Arzthaftung

1. Bundesgerichtshof (BGH)
    a) Bestimmung der Passivlegitimation: Erstversorgung durch Durchgangsarzt
    b) Gewährung rechtlichen Gehörs: Ergänzende Anhörung des Sachverständigen
2. Behandlungsfehler
    a) Grober Behandlungsfehler und Beweiserleichterung
    b) Hebamme/Pädiaterin: Nichtbeachtung der Blutgasanalyse/Schmerzensgeld
    c) Geburt unter Anleitung und Aufsicht des Arztes
    d) Keine Anhaltspunkte für eine Kniegelenksinfektion nach Knie-TEP-Wechsel
    e) Durchtrennung des Nervus accessorius
    f) Suizidgefährdeter Patient: Unbeaufsichtigtes Duschens
    g) Zahnärztliche Behandlung
        aa) Ohne Einwilligung vorgenommene Erweiterung der zahnärztlichen Behandlung
        bb) Notfallpatient: Keine Versorgung mit einer definitiven Prothese
3. Aufklärung
    a) Höhergradige Ausprägung einer Erkrankung (hier: Morbus Dupuytren)
    b) Aufklärung durch Kooperationspartner eines Krankenhauses
4. Sachverständige
    a) Facharzt für Neurochirurgie für Behandlungsfehler eines Orthopäden
    b) Ablehnung eines Sachverständigen: Offenlegung des Näheverhältnisses zu einer Partei
5. Zuständiges Gericht für Klage auf Hinterbliebenengeld nach angeblichem Arztfehler

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG