Rechtsprechungsinformationsdienst 01/2025

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

1. Verwaltungskosten für nichtärztliche Dialyseeinrichtungen

II. Sachlich-rechnerische Berichtigung

1. GOP 01430 EBM: Ausstellung von Überweisungsscheinen ohne persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt
2. Prüfantrag der Krankenkasse: Prüfung des Versicherungsstatus im Notfalldienst/Ersatzverfahren

III. Genehmigung/Notdienst

1. Genehmigung zur Durchführung künstlicher Befruchtungen: Bedarfsermittlung
2. Sicherstellungsumlage zur Finanzierung des Notfalldienstes: KV-übergreifende BAG

IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz

1. Arzneikostenregress
    a) Verordnungen mit Faksimilestempel
    b) Verordnung von Defekturarzneimittel (Oxybutynin)
    c) Prüfung der Verordnungsweise nach Richtwerten als statistische Prüfmethode (Jahr 2018)
2. Kein Sprechstundenbedarf: Einmalkanülen zur Blutentnahme oder für Injektionen
3. Beweiskraft einer Zustellungsurkunde
4. Zahnärztliche Behandlung/Tätigkeit der Prüfungsstelle für Beschwerdeausschuss

V. Zulassungsrecht

1. Anstellungsgenehmigung
    a) Nachbesetzung einer Viertelstelle nach Ablauf eines Jahres
    b) Beendigung einer Anstellungsgenehmigung: Keine Anfechtungsbefugnis des angestellten Arztes
2. Ermächtigung
    a) Keine Ermächtigung eines MVZ nach § 5 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 BMV-Ä
    b) Nachrang einer Institutsermächtigung für Telemonitoring bei Herzinsuffizienz
3. Zulassungsentziehung wegen Nichtausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit
    a) Übernahme der ÄBD-Verpflichtungen anderer Vertragsärzte außerhalb der eigenen BAG
    b) Hälftige Zulassungsentziehung

VI. Bundessozialgericht (BSG)

1. Fehlende Unterschrift des ärztlichen Leiters eines MVZ in der Abrechnungs-Sammelerklärung
2. Sachlich-rechnerische Berichtigung
    a) Plausibilitätsprüfung: Rüge eines Verstoßes gegen den allgemeinen Gleichheitssatz
    b) Zulassung für mehrere Fachgebiete und 75 %-Quote für schmerztherapeutische Leistungen
3. Notdienst
    a) Vergütung/Krankenhaus: Nachträgliche Berücksichtigung des Investitionskostenabschlages
    b) Heranziehung von Privatärzten zum KV-Notdienst (KV Hessen)
        aa) Reduzierung des Teilnahmeumfangs: Selbstständige Tätigkeit
        bb) Ausgestaltung der Kostenbeteiligungspflicht von niedergelassenen Privatärzten
4. Zulassungsrecht
    a) Keine Geltung der Nachrangregelung für MVZ nach Entsperrung eines Planungsbereichs
    b) Zulassungsentziehung wegen gröblicher Pflichtverletzung: Keine Relativierung wegen Zeitdauer

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode: PET-CT bei Vaskulitis bzw. Riesenzellarteriitis
2. Präimplantationsdiagnostik
3. Keine Übernahme der Kosten für Gutachten zur Abklärung einer Chemikalienvergiftung
4. Zahnärztliche Behandlung: Dauer der Geltung eines Heil- und Kostenplans

II. Stationäre Behandlung

1. Magenbypass-OP: Multimodales Adipositasprogramm
2. Straffungsoperation nach Magenbypass-OP
3. Liposuktion der Arme und Beine
4. Brustverkleinerungsoperation (Mammareduktionsplastik)
5. Behandlung einer Gynäkomastie beim Mann

III. Kostenerstattung

1. Erstattung von Kosten für Arzneimittel eines in der Schweiz Versicherten

IV. Arzneimittel

1. Versorgung mit Medizinal-Cannabisblüten: Standardtherapie bei Morbus Bechterew
2. Appetitzügler: Medikament Mounjaro (Wirkstoff Tirzepatid)

V. Hilfsmittel

1. Elektrischer Zusatzantrieb (e-motion) für Rollstuhl
    a) Unbeachtlichkeit der Wohnverhältnisse/Keine Verbesserung der Lebensführung
    b) Kein höherer Grad an Selbstständigkeit bei weiterhin erforderlicher Begleitung
2. Zum Skifahren geeignete Sportprothese
3. Neuromodulationsanzug „Exopulse Mollii Suit“
4. Zweit- bzw. Wechselversorgung: Myoelektrische Unterarmprothese
5. Zweitversorgung mit Reha-Buggy
    a) Funktionsgleiche Mehrfachversorgung: Rollstuhl und Rehabuggy
    b) Zweitversorgung mit einem transportablen Reha-Buggy im einstweiligen Anordnungsverfahren
6. Hörgeräteversorgung: Unterschied zwischen Festbetrags- und Premiumgeräten
7. Versorgung mit Haarersatz nach Kündigung einer Preisvereinbarung

VI. Heilmittel

1. Osteopathische Behandlungen

VII. Krankenpflege

1. Häusliche Krankenpflege
    a) Schulbegleitung
        aa) Abgrenzung zur Eingliederungshilfe
        bb) Schulbegleitung eines an Diabetes Typ I erkrankten Kindes
        cc) Begleitperson für den Schulbesuch bei Risiko einer lebensgefährlichen Unterzuckerung
    b) Kindergartenbegleitung eines an Diabetes Typ I erkrankten Kindes
2. Außerklinische Intensivpflege
    a) Siebenjährige an Diabetes Typ 1 erkrankte Versicherte
    b) Häusliche Intensivkrankenpflege: Ärztliche Verordnung notwendig
    c) Einstweiliger Rechtsschutz und Folgenabwägung/Verlauf in der Vergangenheit

VIII. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Notwendigkeit stationärer Versorgung
        aa) Vorstationäre Krankenhausbehandlung bei Notfall
        bb) Polysomnographien bei Kindern
        cc) Notwendigkeit einer Magenbypass-Operation: Begutachtung erforderlich
        dd) Fehlende Auffälligkeitsprüfung der Krankenkasse
    b) Stationäre Behandlung wegen Nichtabrechenbarkeit einer ambulanten Operation
    c) Nachstationäre Behandlung nach Stammzelltransplantation und spezialfachärztliche Vergütung
    d) Spezialärztliche Versorgung: Abrechnungsziffern aus der Onkologie-Vereinbarung
    e) Übergangspflege: Dokumentationsanforderung bloße Fälligkeitsregelung
    f) Keine „Sperrwirkung“ eines negativen Kontrollberichts bei einzelnem Verstoß
    g) Notfallvergütung: Palliativ-medizinische Komplexbehandlung und Hospizversorgung
    h) Zahlungsvorbehalt Erfüllungswirkung/Vierjährige Regelverjährung
    i) Aufrechnung
        aa) Ausschlussfrist zur Rückzahlung von geleisteten Vergütungen auch für Aufrechnung
        bb) Außerkrafttreten der Übergangsvereinbarung
2. Prüfvereinbarung
    a) Einleitung eines Prüfungsverfahrens: Kodierte Nebendiagnosen
    b) Frist zur Mitteilung der abschließenden Entscheidung: Materielle Präklusion
    c) Nicht fristgerecht übersandte Unterlagen: Vorläufiger Entlassbrief
3. Fallpauschalen
    a) Begriff „angeboren“: Bereits bei der Geburt angelegt
    b) Unbekannte Primärlokalisation eines Tumors
    c) Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: Therapeuten-Patienten-Bindung
    d) Zusatzentgelte 2018 für die Gabe der Medikamente Caspofungin und Voriconazol
4. Mindestmengenregelung: Antrag auf Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung
5. Prüfung von Strukturmerkmalen (§ 275d): Intensivmedizinische Komplexbehandlung
6. Qualitätsanforderungen: Mitteilung über Kontrollergebnis des MD mit Verwaltungsaktqualität
7. Ambulantes Operieren: Kein Zuschlag für Simultaneingriff (Meniskusresektion)
8. Prüfquote: Keine Sachaufklärung im Eilverfahren
9. Schiedsspruch: Rückwirkende Festsetzung von Vergütungssätzen (Geriatrische Rehaleistungen)
10. Anspruch auf Abschluss eines Versorgungsvertrages
11. Irrtum über die Trägerschaft eines Krankenhauses
12. Aufwandspauschale
    a) Bestätigung der Abrechnung in außergerichtlicher Erörterung des Behandlungsfalls
    b) Rechtsgrundlose Zahlung (2013): Kenntnis von der Nichtschuld

IX. Beziehungen zu Leistungserbringern

1. Apotheken
    a) Keine Abgabe von Arzneimitteln vom Apotheker an den Vertragsarzt
    b) Parenterale Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln außerhalb der Onkologie
2. Nutzenbewertung des Wirkstoffs Semaglutid: Fehlende Ermächtigungsgrundlage
3. Hilfsmittelerbringer
    a) BVerfG: Befreiung der öffentlichen Apotheken von der Präqualifizierung
    b) Aufnahme von Vertragsverhandlungen: Glaubhaftmachung eines Anordnungsgrunds
    c) Festbetragsfestsetzung für Einlagen: Vollstreckung eines Urteils
4. Ausgleichszahlung aus dem „Heilmittel Rettungsschirm“ für Physiotherapiepraxis
5. Häusliche Krankenpflege: Bestimmung einer Schiedsperson
6. Schiedsstelle für Rehabilitationseinrichtung: Fehlende Rechtsverordnung

X. Angelegenheiten der Krankenkassen

1. Der Erstattungsanspruch der Bundesagentur für Arbeit gegen den Gesundheitsfond

XI. Verfahrensrecht

1. Unzulässigkeit einer erneuten Klage

XII. Bundessozialgericht (BSG)

1. Kryokonservierung der Eizellen vor Inkrafttreten der Kryo-RL
2. Stationäre Behandlung
    a) Mammareduktionsplastik: „Schwere Erkrankung der Wirbelsäule“ und Sachkunde des Gerichts
    b) Mastektomie bei transidentitärer Geschlechtsidentitätsstörung: Neue Methode
3. Rezepturarzneimittel und Verordnungsfähigkeit/Lebensbedrohliche Erkrankung
4. Motorunterstützte Mobilitätshilfe (Rollstuhlzuggerät)
5. Stufenweise Wiedereingliederung in Erwerbsleben
6. Beziehungen zu Krankenhäusern
    a) Stationäre Behandlung bei vierstündiger Behandlung: Vorhalt einer Sectiobereitschaft
    b) Notfallbehandlung als stationäre Aufnahme
    c) Kodierung eines Dekubitus
7. Krankentransportunternehmen: Vergütung für Krankentransport an anderen Standort des Klinikums
8. Bestellung eines besonderen Vertreters bei zweifelhafter Prozessfähigkeit

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Approbation
    a) Anordnung des Ruhens der Approbation: Vorübergehendes Berufsverbot
    b) Widerruf der Approbation nach häuslicher Gewalt
2. Berufserlaubnis
    a) Keine Verlängerung der Berufserlaubnis bei zweimaligem Nichtbestehen der Fachkenntnisprüfung
    b) Aufhebung einer negativen Prüfungsentscheidung (Kenntnisprüfung)
    c) Verlängerung einer zahnheilkundlichen Berufserlaubnis
3. Keine Eignungsprüfung bei Ausgleich der Unterschiede der ausländischen Weiterbildung
4. Anerkennung rumänischer Studienleistungen als notwendige Praktika
5. Strafrecht
    a) BGH: Wissentlich wahrheitswidrige Dokumentation einer Corona-Schutzimpfung
    b) Gesundheitszeugnis ohne körperliche Untersuchung
    c) Unzureichende Ausstattung während Anästhesie für Zahnarztbehandlung
    d) Ermittlungsverfahren wegen Abrechnungsbetrugs: Spiegelung der Patientendaten einer Arztpraxis
6. Berufspflichten: Bemerkung zur „richtigen“ Durchführung eines Suizids gegenüber Begleitperson
7. Entgeltliche Vermittlung von Patienten an Krankenhäuser
8. Zahnärztekammer: Einsicht in Ausbildungsakte einer vormaligen Auszubildenden
9. Sozialversicherungspflicht
    a) Bundessozialgericht (BSG)
        aa) Beschäftigung einer Ärztin für einen Anbieter von Gesundheitstagen
        bb) Augenärztin in einer Privatpraxis auf der Basis eines Servicevertrages
        cc) Tätigkeit eines Arztes für die Hessische Erstaufnahmeeinrichtung
        dd) Aufklärung der gelebten Praxis eines Rahmenvertrags in der hess. Erstaufnahmeeinrichtung
    b) Kooperationsvertrag der BAG für BAG-Ärzte im Operationsbereich eines Krankenhauses
    c) Kooperationsvertrag zwischen BAG und Krankenhaus
    d) Kooperationsvertrag mit Krankenhaus zur Übernahme ärztlicher Leistungen im Namen der BAG
    e) Eigene Finanzierung des Anästhesiearbeitsplatzes
    f) Tätigkeit als Operateur in einer Privatklinik
    g) Palliativmedizinerin in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (Palliativ-Care-Team)
    h) Voruntersuchende Ärztin im Blutspendedienst: Unzulässige Elementenfeststellung
    i) Zweite Leichenschau als hoheitliche Tätigkeit

II. Arzthaftung

1. Bundesgerichtshof (BGH)
    a) Umfang der mündlichen Aufklärung
    b) Verletzung des rechtlichen Gehörs
        aa) Nichterfassung des Sinns des Parteivortrags
        bb) Fehlerhafte Anwendung einer Präklusionsvorschrift
2. Behandlungsfehler
    a) Objektiver Diagnoseirrtum: Abgrenzung zum vorwerfbaren Diagnosefehler
    b) Remonstrationspflicht der operierenden Ärzte
    c) Fehlende ärztliche Überwachung und Untersuchung nach Laparoskopie
    d) Unzureichende Überwachung der Herztöne des Kindes/Schmerzensgeld
    e) Ausmaß präoperativer Diagnostik/Grundsätze zum sog. Anfängereingriff
    f) Übersehen einer Hülse nach Ziehen des Katheters: Einfacher Behandlungsfehler/Schmerzensgeld
    g) Magenverkleinerungsoperation trotz fehlender Compliance
    h) Umstieg von einer Spinalanästhesie zur Intubationsnarkose wegen Notsectio
    i) Komplikation nach Kathetervorschub
    j) Weitere Untersuchungen: Beschwerden an Lendenwirbelsäule und Blasenstörung
    k) Sturz aus dem Bett auf Stroke Unit-Station
    l) Sachverständigengutachten und Quellenangaben/Sperrwirkung des Diagnoseirrtums   
    m) Corona-Impfung: Keine Erfüllung einer hoheitlichen Aufgabe/Aufklärung
3. Aufklärung
    a) Implantation einer Bandscheibenprothese: Beweismittel/Aufklärung über abwartende Behandlung
    b) Telefonische „Freigabe“ von Schmerzmitteln durch Sportarzt
    c) Schönheitsoperation der Brust: Revisionsoperation
4. Krankenhausarzt als Durchgangsarzt: Haftung des Krankenhausträgers
5. Schäden nach behandlungsfehlerbedingtem Wachkoma/Freistellungsanspruch des Geschädigten

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG