Rechtsprechungsinformationsdienst 02/2025

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Sachlich-rechnerische Berichtigung

1. Bauchaortenaneurysmen: Ausschluss der Vergütung trotz Unkenntnis der Vorbehandlung
2. Missbrauch der Kooperationsform fachgruppengleicher Praxisgemeinschaft
3. Verbot der Untersuchung weiblicher Patienten durch Radiologen
4. Nachweis über Fortbildung
    a) Fortbildungszeitraum bei Wechsel von einer angestellten Tätigkeit zur Zulassung
    b) Fortgeltung des Fünfjahreszeitraums bei Wechsel in Anstellung
5. Notfallambulanz eines Krankenhauses: Vergütung von Laborleistungen nach Kap. 32 EBM

II. Genehmigung/Einhaltung des Versorgungsauftrags/Weiterbildung/Notfalldienst

1. Aufforderung zur Einhaltung des Versorgungsauftrags nach § 19a Abs. 4 S. 2 Ärzte-ZV
2. Keine defensiven Konkurrentenklage gegen Zweigpraxisgenehmigung
3. Finanzielle Förderung der Weiterbildung gem. § 75a SGB V nur bis zum 50. Lebensjahr
4. Neustrukturierung des Notfalldienstes: Kein Beteiligungsrecht der Gebietskörperschaften

III. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz

1. Prävalenzprüfung: Nr. 35110 EBM und Praxisbesonderheit
2. Keine Anwendbarkeit des § 45 SGB X
3. Sprechstundenbedarfsvereinbarung: Antragsfristen

IV. Zulassungsrecht

1. Zulassung zur Erbringung einzelner fachärztlicher Leistungen
2. Sonderbedarfszulassung
    a) Kein Anspruch auf Umwandlung einer Sonderbedarfs- in eine Regelzulassung
    b) Keine Leistungsbegrenzung im Rahmen eines lokalen Sonderbedarfs (Mammografie/Sonografie)
    c) Überdurchschnittliche Leistungserbringung eines Radiologen mit Schwerpunkt Neuroradiologie
    d) Bestimmung des Einzugsbereichs der Praxis und Analyse der Patientenfallzahlen
    e) Auslastung der im Einzugsbereich befindlichen fachgleichen Praxen
    f) Psychotherapie: Sachverhaltsermittlung, Einzugsbereich u. Kostenerstattungsverfahren
3. Nachbesetzung und Praxisfortführung: Chirurgische Praxis und Fachärztin für Orthopädie
4. Psychiatrische Institutsambulanz: Erreichbarkeit
5. Streitwert in Zulassungssachen: Durchschnitt der Arztgruppe/Konkurrentenstreitverfahren

V. Selektivvertrag/Amtsenthebung eines Vorstandsmitglieds

1. Wirksamkeit außerordentlicher Kündigung eines Selektivvertrages nach aufsichtsrechtl. Missbilligung
2. Amtsenthebung eines Vorstandsmitglieds einer K(Z)V wegen Entscheidungen des Kollegialorgans

VI. Bundessozialgericht (BSG)

1. Besetzung mit ehrenamtlichen Richtern/Zeitprofile und Weiterbildungsassistenten
2. Pflicht zur Anbindung an Telematikinfrastruktur
3. Finanzielle Förderung der Weiterbildung: Rechte des anstellenden Arztes
4. Differenzbetragsregelung nicht für unzulässige Verordnungen
5. Auswahlentscheidung nach teilweiser Entsperrung: Verzicht und Erledigung

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode
    a) Selektive Immunabsorption (IgG-Apherese)
    b) Extrakorporale Lipidapherese
    c) Mamillenpigmentierung
        aa) Kein notwendiger Bestandteil einer Brustwarzenrekonstruktion
        bb) Neue Behandlungsmethode ohne Empfehlungen des GBA
    d) Behandlung einer Analfistel nach der ayurvedischen Ksharsutra-Methode
2. Versorgung mit hochdosierten Immunglobulinen (IgG-Substitution)
3. Zahnärztliche Behandlung
    a) Erhöhung des Festzuschusses: Unterbrechung der jährlichen Untersuchung
    b) Höhe des Festzuschusses: Zwei Unterbrechungen der jährlichen Kontrollen

II. Stationäre Behandlung

1. Überschüssige Haut nach Magenbypassoperation
    a) Mammareduktionsplastik
    b) Entfernung der überschüssigen Hautlappen aus dermatologischen Gründen
2. Mammareduktionsplastik: Ausreichen ambulanter Behandlungsmaßnahmen
3. Brust-Reimplantate und Kostenbeteiligung an Implantatentfernung und Behandlung der Kapselfibrose
4. Geschlechtsangleichende Operationen

III. Kostenerstattung

1. Ganzkörper-Kältetherapie in Österreich
2. Liposuktion: Möglichkeit ambulanter Behandlung
3. Kein vertragsärztlicher Leistungserbringer: Upright-MRT
4. Keine Erstattung der Arzneimittelkosten aufgrund privatärztlicher Verordnungen
5. Kein Behandlungsvertrag mit Leistungserbringer bei grenzüberschreitender Leistung

IV. Arzneimittel

1. Festbetrag/ Exforge® (Wirkstoff: Amlodipin und Valsartan): Verweis auf Generika
2. Cannabis-Verordnung
    a) Vorhandene Standardtherapie/Erfordernis einer begründeten Einschätzung
    b) Vorhandene Behandlungsmöglichkeiten
    c) Benennung der tatsächlich versuchten pharmakologischen Maßnahmen
    d) Wegfall des Erfordernisses einer vorherigen Genehmigung
3. Abmagerungsmittel (Arzneimittel „Saxenda“)

V. Hilfsmittel

1. Handbike mit Motorunterstützung
2. Therapiedreirad
3. Neuromodulationsanzug „EXOPULSE Mollii Suit“
    a) Neue Behandlungsmethode
    b) Hilfsmittel zur Krankenbehandlung/Neue Behandlungsmethode
4. Orthopädische Maßschuhe bei diabetischem Fußsyndrom und Polyneuropathie
5. Flüssigsauerstoff-Langzeit-Therapie: Unmittelbarer Behinderungsausgleich
6. Assistenzhund
    a) Assistenzhund bei psychischer Erkrankung
    b) Assistenzhund nach posttraumatischer Belastungsstörung
7. Pflegebett mit 170 cm hohen Seitengittern

VI. Häusliche Krankenpflege/Rehabilitation/Fahrkosten

1. Außerklinische Intensivpflege in Kita bei Diabetes Typ 1
2. Rehabilitation
    a) Anschlussheilbehandlung: Keine Benennung einer alternativen Klinik zur Wunschklinik
    b) Aufforderung zur Antragstellung: Opfer einer Gewalttat
3. Schulbegleitung wegen einer Diabetes-Erkrankung
4. Fahrkosten: Keine hohe Behandlungsfrequenz (Alle 6-8 Wochen)

VII. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Notwendigkeit stationärer Versorgung
        aa) Behandlungsdauer: Unbeachtlichkeit sozialer Gesichtspunkte
        bb) Ambulant erbringbare Leistung: Grund für einen stationären Aufenthalt
        cc) Stationäre arthroskopische Entnahme von Knorpelzellen
        dd) Erreichbarkeit des Therapieziels im ambulanten Setting
        ee) Fehlen einer medizinischen Leistung bei der Abrechnung
        ff) Fehlende Dokumentation der ärztlichen Entscheidung über stationäre Aufnahme
        gg) Beurteilung des behandelnden Arztes und dokumentierte Befunde
        hh) Besondere Einrichtung nach § 17b I 10 KHG: Neuropädiatrische Komplexbehandlung
    b) Erlöschen des Vergütungsanspruchs durch Erfüllung
    c) Arzneimittelversorgung: Grobes Missverhältnis zwischen Erlös und Kosten
    d) Aufrechnung
        aa) Geltung des Aufrechnungsverbots ab dem Jahr 2022
        bb) Zulässigkeit der Aufrechnung nach dem 01.01.2020/CRP-Apherese
2. Vorstationäre Krankenhausbehandlung: Einweisung durch Notarzt
3. Prüfvereinbarung
    a) Intensivbehandlung bei psychischen/psychosom. Störungen: Begründung einer Leistungskürzung
    b) Nachträgliche Korrektur der Abrechnung: Korrektur des Entgeltschlüssels
4. Fallpauschalen
    a) Umfassendere Diagnose: Intensiv-medizinische Komplexbehandlung/Kreislaufsystem
    b) Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung
    c) Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation
    d) Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion
    e) CPAP-Atemunterstützung bei Frühgeborenen
    f) Kodierung eines Malignoms als Hauptdiagnose
    g) Kodierung der Nebendiagnose Akutes Nierenversagen
    h) Zusatzentgelt: Hochaufwändige Pflege von Kleinkindern oder von Kindern und Jugendlichen
5. Mindestmengenregelung
    a) Nichterreichen der Mindestmenge im vorausgegangenen Jahr
    b) Anforderungen an Prognose einer Fallzahlsteigerung
    c) Berücksichtigung des Umsetzungsprozesses zur Krankenhausplanung NRW
6. Prüfung von Strukturmerkmalen (§ 275d): Verfügbarkeit von Ergotherapie
7. Ambulante Behandlung im Krankenhaus
    a) Vierjährige Verjährungsfrist für ambulante Krankenhausbehandlung
    b) Keine kurze Verjährungsfrist
    c) Verjährungsfrist der Vergütungsansprüche für ambulante Behandlungen
8. Aufwandspauschale
    a) Trotz unzutreffender Kodierung keine Minderung der Abrechnung
    b) Keine weiteren Ermittlungen zur Fehlerhaftigkeit der Abrechnung

VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern

1. Apotheken
    a) Pharmazeutische Dienstleistungen: Standardisierte Blutdruckmessung (Schiedsspruch)
    b) Abrechnung der Betäubungsmittelgebühr beim Sichtbezug in der Apotheke
2. BVerfG: Pharmazeutische Unternehmer/Ausgleich für Abgabepreis
3. Hilfsmittelerbringer: Aufnahme von Verhandlungen/Glaubhaftmachung eines Anordnungsgrunds
4. Rechtsschutz bei Streit über Vertragspartnerschaft über die Versorgung mit Hebammenhilfe

IX. Angelegenheiten der Krankenkassen

1. Auskünfte an Versicherte: Uneinigkeit der Eltern

X. Verfahrensrecht

1. Wiedereinsetzung in den vorigen Stand: Postlauf/Krankheit
2. Eintritt der Rücknahmefiktion
3. Kosten einer Untätigkeitsklage: Mangelhafte Verwaltungsorganisation

XI. Bundessozialgericht (BSG)

1. Lipoproteinapheresetherapie: Votum der Apherese-Kommission
2. Kryokonservierung nach geschlechtsangleichender Behandlung
3. Kostenerstattungsanspruch (§ 13 Abs. 2 SGB V) nach Tod des Versicherten
4. Beziehungen zu Krankenhäusern
    a) Landesvertragliche Regelung: Erstuntersuchung als vorstationäre Behandlung
    b) Intensivmedizinische Komplexbehandlung - Behandlungsleitung durch Intensivmediziner
    c) Übergangsvereinbarung und Aufrechnungsbefugnis der Krankenkassen
5. Pharmazeutische Unternehmer
    a) Arzneimittelnutzenbewertung: Keine Ermächtigung des GBA zur Erweiterung
    b) Obligatorische Nutzenbewertung: Neue Wirkung eines bekannten Wirkstoffes (Ivermectin)

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Approbation/Berufserlaubnis
    a) Widerruf der Approbation
        aa) Abrechnungsbetrug gegenüber der KV
        bb) Streitwert: Kein neuer Vortrag im Beschwerdeverfahren
    b) Berufserlaubnis
        aa) Berufsausübung nur in Anwesenheit und unter Aufsicht eines approbierten Arztes
        bb) Keine Verlängerung der zahnärztl. Berufserlaubnis wegen Klage auf Erteilung der Approbation
        cc) Anerkennung eines nordzypriotischen Ausbildungsnachweises als Zahnarzt
    c) Psychotherapeutenprüfung
        aa) Keine zeitliche Konsekutivität als unüberwindbare „Zulassungsschranke“
        bb) Psychotherapeutengesetz: Bachelorstudium der Psychologie
2. Strafrecht
    a) Bundesgerichtshof (BGH)
        aa) Totschlag in mittelbarer Täterschaft bei Suizidhilfe durch einen Arzt
        bb) Abrechnung unter anderer LANR/Falsche Datumsangabe
    b) Anästhesist: Unzureichende Ausstattung/Mehrfachverwendung einer Propofol-Flasche
    c) Fehlende Aufklärung über Zangengeburt
    d) Ausstellen unrichtiger Zeugnisse: Vollendungszeitpunkt
    e) Klageerzwingungsverfahren wegen sexuellen Missbrauchs
3. Berufspflichten
    a) Machtausübung über Patienten und Klienten: Verhängung einer empfindlichen Geldbuße
    b) Praxis in der Rechtsform einer juristischen Person des Privatrechts
4. EuGH: Zulässiges Verbot der Beteiligung reiner Finanzinvestoren an Rechtsanwaltsgesellschaft
5. Hohes Chefarztgehalt für Vertragsarzt: Wirksamkeit des Arbeitsvertrages/Zuweiserverhalten
6. Weiterbildung
    a) Weiterbildungszeit Facharzt: Keine Anrechnung einer Tätigkeit aufgrund Berufserlaubnis
    b) Weiterbildungsbefugnis: Keine nur zeitweise mögliche persönliche Betreuung
    c) Prüfung für Zusatzbezeichnung: Mindestdauer einer Prüfung/Mitwirkungsobliegenheit
    d) Gebietsbezeichnung „Kieferorthopädie“: Abweichen von den Vorgaben der Prüfungsordnung
    e) Gleichwertigkeit eines postgradualen Masterstudiums Kieferorthopädie in Spanien
7. Sozialversicherungspflicht
    a) Kooperationsvertrag eines Vertragsarztes mit Klinik: Behandlung stationärer Patienten
    b) Kooperationsvertrag mit vertragsärztlicher GbR für Wirbelsäulenoperationen
8. Kein Betriebsübergang nach Schließung einer Hausarztpraxis

II. Arzthaftung

1. Bundesgerichtshof (BGH): Therapiewahl und Behandlungsfehler
2. Behandlungsfehler
    a) Überweisung an Radiologen: Neben- oder Zufallsbefund
    b) Keine Verlegung auf stroke unit trotz Hinweis auf Schlaganfall
    c) Behauptung eines Hygienefehlers/Infektion mit gängigem Hautkeim
    d) Hochrisikozwillingsschwangerschaft: Keine neonatologische Kinderklinik/Schmerzensgeld
    e) Unterlassen einer Kontrolluntersuchung trotz Abnahme des Schätzgewichts
    f) Wiederholt auftretende suspekte CTG-Befunde nach Einleitung einer Geburt
    g) Indikation zur Abtragung eines Reinke-Ödems
    h) Verjährungsbeginn: Kenntnis des Patienten und Schadensbegutachtung
3. Aufklärung
    a) Einwilligungsfähigkeit trotz Schmerzen
    b) Implantation einer Totalendoprothese: Beinverlängerung
    c) Verjährungsbeginn: Kenntnis von einer Aufklärungspflichtverletzung
4. Sachverständige: Befangenheitsgesuch nach Einlassung zur Sache und/oder Antragstellung
5. Nicht rechtzeitige Feststellung der Invalidität
6. Verjährungshemmung infolge Anrufung der Schlichtungsstelle
7. Prozesskostenhilfeverfahren: Vorlage eines MDK-Gutachtens nach Nierenbiopsie

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG