Rechtsprechungsinformationsdienst 03/2025

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Sachlich-rechnerische Berichtigung

1. Missbrauch der Kooperationsform fachgruppengleicher Praxisgemeinschaft
2. Dokumentation der obligaten Leistungsinhalte
3. Keine automatische Teilnahme an HzV-Nachfolgevertrag

II. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz

1. BAG: Keine Prüfung allein der Leistungen eines einzelnen Mitglieds
2. Strenge Einzelfallprüfung: Keine Beschränkung auf Auswertung der Behandlungsscheine
3. Prävalenzprüfung und Praxisbesonderheit
4. Arzneikostenregress
    a) Fehlende Rezeptunterschrift
    b) Keine Einzelfallprüfung nach Richtgrößenprüfung
    c) Geltendmachung eines Einwands bereits gegenüber Prüfgremien
5. Vertragszahnärztliche Vergütung: Bereinigung der Leistungsfrequenzstatistiken (Nullabrechner)

III. Zulassungsrecht

1. Entsperrung des Planungsbereichs: Konzept der wohnortnahen Versorgung
2. Nachrangregelung für MVZ
    a) Vertragsarzt als MVZ-Gesellschafter ohne Tätigkeit im MVZ
    b) Nachfolgebewerbung eines MVZ: Mehrere anzustellende Ärzte
3. Zweigpraxis: „Weitere Orte“ und Verbesserung der Versorgung
4. Anwaltsgebühr: Umfangreiche Tätigkeit bei mündlicher Verhandlung

IV. Angelegenheiten der K(Z)V

1. Entbindung des Vorstandsvorsitzenden einer KZV: Anordnung der sofortigen Vollziehung
2. Vermittlung von Videosprechstunden durch gewerbliches Unternehmen

V. Bundessozialgericht (BSG)

1. Fremdanamnese
2. Arzneikostenregress: Auskunft über eine Vorbehandlung
3. Keine Zulassung unter Verzichtsvorbehalt bei zwei hälftigen Versorgungsaufträgen

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode
    a) Autologe Stammzelltransplantation/Knochenmarktransplantation
    b) Ambulante Sondenentwöhnung
    c) Apheresebehandlung (Lipidapherese)
    d) Extrakorporale Lipid-Apherese-Behandlungen (Einstweilige Anordnung)
2. Ambulante psychotherapeutische Therapie
    a) Zumutbarkeit einer psychotherapeutischen Therapie
    b) Ambulante Psychotherapie nur durch approbierte Leistungserbringer
3. Begrenzung einer Satzungsmehrleistung für Maßnahmen der künstlichen Befruchtung
4. Privatärztliche Behandlung durch Facharzt für Umweltmedizin
5. Erhöhung des Festzuschusses für Zahnersatz: Einmaliges Versäumnis einer Vorsorgeuntersuchung

II. Stationäre Behandlung

1. Postbariatrische Operation der Oberschenkel
2. Beidseitige operative Brustverkleinerung

III. Kostenerstattung

1. Behandlung durch Privatarzt während stationären Aufenthaltes
2. Psychotherapeutenvertrag bei Stellung eines Kostenerstattungsantrags

IV. Arzneimittel

1. Mirvetuximab Soravtansine (Elahere®) bei Ovarial-Karzinom
2. Versorgung mit Cannabis
    a) Begründete Einschätzung: Keine Änderung durch Konsumcannabisgesetz
    b) Begründete Einschätzung auch nach Cannabisgesetz erforderlich
    c) Multimodale Schmerztherapie als Behandlungsalternative
    d) Mögliche Behandlungsalternativen
    e) ADHS: Schwere der dadurch verursachten sozialen Anpassungsschwierigkeiten
3. Arzneimittel zur Gewichtsregulierung (Wegovy)

V. Hilfsmittel

1. Mehrfachversorgung mit einem Adaptivrollstuhl mit Elektroantrieb
2. Zweitversorgung mit einem Therapiestuhl zum Besuch einer Kindertageseinrichtung
3. Rollstuhlzuggerät: Keine alternative Verurteilung
4. Kinderpflegebett als Hilfsmittel des mittelbaren Behinderungsausgleichs
5. Hörgeräteversorgung/Beschaffungsweg: Festbetragsangebot als Ablehnung der Mehrkosten

VI. Häusliche Krankenpflege/Rehabilitation/Fahrkosten

1. Häusliche Krankenpflege
    a) Fehlende kassenärztliche Verordnung
    b) Kontinuierliche Krankenbeobachtung während Kita-Besuchs
2. Außerklinische Intensivpflege
    a) Einstweilige Rechtsschutz und vorläufige Regelung zur Kostenübernahme
    b) § 37c SGB V lex specialis zu § 37 Abs. 2 SGB V
3. Aufforderung zur Beantragung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

VII. Beziehungen zu Krankenhäusern

1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Notwendigkeit stationärer Versorgung
        aa) Abgrenzung ambulante Notfall- von stationärer Behandlung (Verdacht auf Myokardinfarkt)
        bb) Notfallbehandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung trotz Schockraums
        cc) Nächtliche Sauerstoffüberwachung zur Einschätzung von Untersuchungsrisiken
        dd) Keine teilstationäre Krankenhausbehandlung bei zweistündiger Infusion
        ee) Keine alternative Abrechnung einer ambulanten Behandlung
        ff) Adipositas-chirurgischer Eingriff: S 3-Leitlinie
        gg) AOP-Vertrag: Fallindividuelle Begründung der Notwendigkeit stationärer Behandlung
        hh) Verweildauer und Fehlbelegung bei Schmerzkatheder nach Schulteroperation
    b) Behandlung außerhalb des Versorgungsauftrags
    c) Verwirkung: Verspätete Rechnungskorrektur
    d) Beweislast für den Nachweis des Zugangszeitpunkts der Unterlagenanforderung
    e) Offensichtliche Unrichtigkeit einer OPS-Kodierung
    f) Versorgung mit einer Cochlea-Implantation
    g) Aufrechnungsverbot: Keine abweichende Regelung in PrüfvV 2022
2. Prüfvereinbarung
    a) Änderung des Prüfverfahrens/6-Wochen-Frist/Präklusion/Erstattungsanspruch
    b) Materielle Präklusion: Konkret angeforderte Unterlagen
3. Fallpauschalen
    a) Anzahl der abzurechnenden Beatmungsstunden
    b) Begründungspflicht: Gabe von Apherese- anstelle von Pool-Thrombozytenkonzentraten
    c) Minimalinvasive Operationen an Herzklappen: Mitralklappenrekonstruktion
    d) Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: Umfang der Dokumentation
    e) Intensivmedizinische Komplexbehandlung: 24-stündige Verfügbarkeit bestimmter Verfahren
    f) Systemisches inflammatorisches Response-Syndrom infektiöser Genese
    g) Mindestmerkmale einer teilstationären multimodalen Schmerztherapie
    h) Angeborene infektiöse oder parasitäre Krankheit
    i) Invasives neurologisches Monitoring bei einer intensivmedizinischen Behandlung
    j) Kodierung einer Nebendiagnose bei Vorerkrankung
    k) Vergütung für Zusatzentgelte
        aa) Einlage beschichteter (gecoverter) Stents
        bb) Krankenhausindividuelle Vereinbarung als Voraussetzung
        cc) Zusatzentgelt 2022-184 für die Gabe von Atezolizumab
        dd) Zusatzentgelt für die Gabe von Vedozilumab und Liposomalem Irinotecan
4. Mindestmengenregelung
    a) BVerwG: Rechtsweg für Streitigkeiten bei Unterschreitung von Mindestmengenvorgaben
    b) Berücksichtigung der Krankenhausplanung
    c) Frist zur Übermittlung einer Prognose/Nachvollziehbarkeit der Prognose
    d) Widerlegung der Mindestmengenprognose
        aa) Zeitpunkt zur Beurteilung der Rechtmäßigkeit einer Widerlegungsentscheidung
        bb) Zeitpunkt der Entscheidung/Anforderungen an Widerlegung der Prognose
5. Strukturmerkmale/Intensivmedizinische Komplexbehandlung: Ständige ärztliche Anwesenheit
6. Aufwandspauschale
    a) Keine vorherige Durchführung des Erörterungsverfahrens vor Klageerhebung
    b) Trotz unzutreffender Kodierung keine Minderung der Abrechnung

VIII. Beziehungen zu Leistungserbringern

1. Apotheken: Rückforderung der Umsatzsteuer auf Fertigarzneimittel
2. Pharmazeutische Unternehmer
    a) Parenterale Ernährung: Bereitstellung eines Verordnungsservice-Portals
    b) BVerfG: Kostendämpfungsmaßnahmen nach dem GKV-Finanzstabilisierungsgesetz
    c) Markteinführung eines neu eingeführten Arzneimittels und Preisabschlag
    d) Gestaltungsspielraum der Schiedsstelle (Retsevmo® mit Wirkstoff Selpercatinib)
3. Hilfsmittelverzeichnis: Umgruppierung eines Hilfsmittels
4. Versorgungsvertrag für Verbandmittel: Rechtsgrundlage
5. Physiotherapeuten
    a) Hausbesuchs in einer „sozialen Einrichtung“
    b) Ausgleichszahlung aus dem „Heilmittel Rettungsschirm“ für Physiotherapiepraxis
6. Krankentransportunternehmen: Rechnungslegungsvorschrift als Ausschlussfrist
7. Schiedsspruch über Vergütungsbetrag für digitale Gesundheitsanwendung

IX. Angelegenheiten der Krankenkassen

1. Zuführung von Finanzreserven zum Gesundheitsfonds
2. Finanzausgleich 2021 verfassungsgemäß
3. Einreichungsfrist: Bonus für gesundheitsbewusstes Verhalten

X. Verfahrensrecht/Sonstiges

1. Widerruf der Zulassung für Komponenten der Telematikinfrastruktur
2. Unstatthaftigkeit einer Berufung: Kein Übersteigen des Werts des Beschwerdegegenstandes
3. Beschwerde in Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes
4. Keine nach Zeitabschnitten gestaffelte Festsetzung des endgültigen Streitwerts

XI. Bundessozialgericht (BSG)

1. Keine Begrenzung der Behandlungskosten (Behandlung einer Bronchitis fibroplastica in USA)
2. Krankenhauskosten
    a) Vergütungsanspruch nach Verlegung
    b) Aufrechnung: Fristgerechte Mitteilung des bezifferten Erstattungsanspruchs
    c) Aufwandspauschale: Zeitpunkt ist für den Beginn der Verjährung
    d) Insolventer Krankenhausträger: Gerichtliche Geltendmachung einer Vergütungsforderung
3. Rezepturzuschlag für die Herstellung zytostatikahaltiger parenteraler Lösungen

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Approbation/Berufserlaubnis
    a) Widerruf der Approbation: Berücksichtigung eines Insolvenzverfahrens
    b) Gleichwertigkeit des Ausbildungsstandes: Zahnärztliche Ausbildung in Syrien
2. Strafrecht
    a) BVerfG: Totschlag in mittelbarer Täterschaft bei Suizidhilfe durch einen Arzt
    b) Bundesgerichtshof (BGH)
        aa) Tätigkeit eines Vertragsarztes „in freier Praxis“ trotz Scheinvertrags
        bb) Unzureichende Ausstattung während Anästhesie für Zahnarztbehandlung
    c) Untreue durch die Ausstellung sog. Luftrezepte
    d) Suizid auf geschlossener Station eines Krankenhauses
    e) Akteneinsicht eines Universitätsklinikums in staatsanwaltschaftliche Ermittlungsakten
3. Berufspflichten
    a) Abgabe ärztlicher Befundberichte auf Verlangen des Sozialgerichts keine Berufspflicht
    b) Nichtzahlung von Kammerbeiträgen
4. Ärztlicher Notdienst
    a) Befreiung vom ärztlichen Notdienst: Hinweis auf die Kostenpflicht
    b) Umsatzsteuerfreiheit der vertretungsweisen Übernahme eines ärztlichen Notdienstes
5. Werbung für Nahrungsergänzungsmittel: Nennung des medizinischen Doktorgrades
6. Verwaltungsgerichtliche Kontrolle eines Weiterbildungszeugnisses
7. Sozialversicherungspflicht
    a) Abhängige Beschäftigung oder Selbstständigkeit eines Vertragsarztes in einem MVZ
    b) Psychotherapeutische Entlastungsassistentin in selbstständiger Tätigkeit
8. Direktionsrecht: Keine Schwangerschaftsabbrüche in katholischem Krankenhaus
9. BGH: Vermächtnis für behandelnden Arzt

II. Arzthaftung

1. Behandlungsfehler
    a) Fehlerhafte Behandlung aufgetretener Infektionen
    b) Unterlassen einer Antibiose bei der Mutter nach Geburt
    c) Überwachung und Medikation eines akut suizidalen Patienten
    d) Zahnärztliche Behandlung
        aa) Vorliegen einer objektiv unbrauchbaren zahnärztlichen Versorgung
        bb) Voraussetzungen eines Nachbesserungsanspruchs
        cc) Beweislast bei fehlenden Beweismitteln
        dd) Keine Befragung des Nebenbehandlers
2. Vertragsverhältnis bei Behandlung durch Durchgangsarzt als angestellter Arzt eines Krankenhauses
3. Aufklärung
    a) Aufklärung hinsichtlich der Umstellung der Medikation
    b) Aufklärung über Biopsie bei durchgeführter Arthrotomie
4. Hinterbliebenengeld nach Suizid
5. Amtshaftung
    a) Amtshaftung der behandelnden Ärzte nach Unterbringungsbeschluss
    b) Verjährungsbeginn nach Rechtsmittel gegen medizinische Zwangsmaßnahme
6. Erfolgsaussicht für einen Prozesskostenhilfeantrag
7. Sachverständiger: Allgemeine, nicht auf eine der Verfahrensbeteiligten bezogene Äußerung

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG