Rechtsprechungsinformationsdienst 04/2025

Indexübersicht

A. VERTRAGSARZTRECHT

I. Honorarverteilung

1. Regelleistungsvolumen (RLV)/Qualifikationsbezogenes Zusatzvolumen (QZV)
    a) Regelleistungsvolumen: Unterdurchschnittlich abrechnende Praxis
    b) Fachärzte für diagnostische Radiologie und Nuklearmedizin: Mamma-Sonographie ohne QZV
2. Abfall der Auszahlungsquote (Humangenetik)
3. Laborbudget: Erwerb eines neuen Laboranalysegeräts durch Nichtlaborärzte
4. Kein Anspruch auf Verzinsung rückständiger Honorarzahlungen

II. Genehmigung/Disziplinarrecht

1. Qualitätssicherungsvereinbarung zur interventionellen Radiologie: Teilnahme an Kolloquium
2. Disziplinarrecht: Rückvergütungen für Übersendung von Proben an Laborarzt

III. Sachlich-rechnerische Berichtigung

1. Honorarneuberechnung wegen unplausibler Profilzeiten: Durchschnittliches Minutenhonorar
2. GOP 35591 EBM (Zuschläge für Kurzzeittherapie) für ermächtigte Ärzte
3. Unvollständige Übermittlung des Antrags einer Krankenkasse im elektronischen Datenaustausch
4. Anspruch einer Krankenkasse auf Erstattung von Teilen der Gesamtvergütung

IV. Wirtschaftlichkeitsprüfung/Arzneikostenregress/Schadensersatz

1. Wirkstoffvereinbarung: Urologische Spasmolytika (Wirkstoff Propiverin)
2. Prüfung der Hochschulambulanzen: Alleinige Zuständigkeit der Krankenkassen

V. Zulassungsrecht

1. Anstellungsgenehmigung
    a) Anstellung eines Arztes mit weiteren Beschäftigungsverhältnissen
    b) Umwandlung einer vakanten Arztstelle: Antragsfrist
    c) Keine Umwandlung einer Arztstelle nach erfolgloser Nachbesetzung
    d) Anordnung der sofortigen Vollziehung: Versorgungsvorteil für Patienten des Ast.
2. Ende der Zulassung wegen Nichtaufnahme der vertragsärztlichen Versorgung
3. Zulassungsentziehung
    a) Langjährige Abrechnungsverstöße
    b) Fehlende Eignung wegen Ausstellens unrichtiger Gesundheitszeugnisse
4. Zulässigkeit eines Widerspruchs erst ab Bekanntgabe des Verwaltungsakts

VI. EHV KV Hessen

1. Heranziehung zur EHV/Kostenanteile/Beitragsklassen (Quartale III/12-II/13)

VII. Bundessozialgericht (BSG)

1. Psychotherapeutische Leistungen: Strukturzuschläge
2. Frist für die Einreichung der Quartalsabrechnung: Notfallbehandlungen durch Nichtvertragsarzt
3. BVerfG: Sachlich-rechnerische Richtigstellung/Dokumentationspflichten des Vertragsarztes
4. Plausibilitätsprüfung: Hälftiger Versorgungsauftrag in BAG/Neufassung der Prüfzeiten und Altquartale
5. Ermächtigung einer Psychotherapie-Ausbildungsstätte

B. KRANKENVERSICHERUNGSRECHT

I. Vertrags(zahn)ärztliche Behandlung

1. Tumor Treating Fields (TTF)-Therapie bei Glioblastom (Neue Behandlungsmethode)
2. Kryokonservierung
    a) Sachleistung erst nach Abrechnungsmöglichkeit durch Leistungserbringer
    b) Anspruch auf Kryokonservierung erst ab 01.07.2021

II. Stationäre Behandlung

1. Tiefe Hirnstimulation bei schwerer Depression im Rahmen einer stationären Behandlung
2. Abdominoplastik nach Gewichtsverlust

III. Kostenerstattung

1. Kein Recht auf Selbstbeschaffung nach bindender Entscheidung über Leistungsanspruch
2. Aktive Suche nach Privatpsychotherapieplatz erforderlich
3. Stationäre Behandlung im nordzypriotischen Landesteil Zyperns

IV. Arzneimittel

1. Lifestyle-Arzneimittel
    a) Lifestyle-Medikament zur Behandlung von Übergewicht (Mounjaro)
    b) Haarwuchsmittel bei Autoimmunerkrankung
    c) Arzneimittel Litfulo (Wirkstoff Ritlecitinib) für Behandlung von Haarausfall
    d) Arzneimittel Olumiant® zur Verbesserung des Haarwuchses
    e) Tadalafil zur Behandlung der erektilen Dysfunktion
2. Behandlung mit Pegcetacoplan im Vorfeld einer Nierentransplantation
3. Sperrwirkung des Arzneimittelrechts im vorläufigen Rechtsschutzverfahren (Avastin)
4. Ersatz eines zuzahlungsfreien durch ein rabattiertes zuzahlungspflichtiges Arzneimittel

V. Hilfsmittel

1. Sitzschale mit Untergestell für Besuch einer Kindertageseinrichtung
2. Ganzkörperanzug „Exopulse Mollii Suit“: Neue Behandlungsmethode
3. Kein individueller Anspruch auf Pflegebett in Einrichtung der Eingliederungshilfe
4. Hörgeräteversorgung
    a) Nicht durch Messerergebnisse objektivierbare Gebrauchsvorteile
    b) Verbesserung im gesamten Alltagsleben

VI. Häusliche Krankenpflege/Rehabilitation/Fahrkosten

1. Häusliche Krankenpflege
    a) Pflege durch die Eltern
    b) Schulbegleitung bei schlecht beherrschbarer Diabeteserkrankung
2. Erstattung von Fahrtkosten bis zum neu begründeten Wohnsitz in einem Pflegeheim

VII. Angelegenheiten der Krankenhäuser

1. Vergütungsanspruch/Fälligkeit
    a) Vollstationäre statt ambulante Behandlung: AOP-Katalog
        aa) Begründung der Erforderlichkeit
        bb) Katalog ambulant durchführbarer Operationen: Fallindividuelle Begründung
        cc) Ausreichende Begründung für stationäre Erbringung einer AOP-Leistung
    b) Reduzierung der Behandlungsdauer nicht erlösrelevant
    c) Nichtbeachtung von Dokumentationsanforderungen zur Qualitätssicherung
    d) Versorgung mit dem Medizinprodukt VasQ-Device (externes Stabilisierungsgerüst)
    e) Verjährung einer Restforderung aus einer Krankenhausbehandlung im November 2018
2. Prüfvereinbarung
    a) Nachforderungen eines Krankenhauses ohne weiteres Prüfverfahren
    b) Vorgeschaltetes Erörterungsverfahren
    c) Ausschluss erst im Klageverfahren vorgelegter Unterlagen
    d) Präklusion einer hilfsweise geltend gemachten Nebendiagnose
    e) Einleitung eines Prüfverfahrens zur Frage der Kodierbarkeit eines Zusatz-Entgeltes
3. Fallpauschalen
    a) Herausnahme der Einrichtungen für Schwerbrandverletzte aus pauschalierendem Entgeltsystem
    b) Ausschluss der geltend gemachten Hauptdiagnose bei nicht abschließend geklärter Alternative
    c) Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung
        aa) Basisprozedur: Mindestmerkmal „täglich mindestens eine Visite“
        bb) Verfügbarkeit von Physiotherapieleistungen
    d) Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung: Benennung der Vertreter der Berufsgruppen
    e) Begriff „Revision“ (Revision eines vaskulären Implantats
    f) Kodierung des akuten prärenalen Nierenversagens
    g) Operationen am Zwerchfell: Inzision (Zwerchfellspaltung)
    h) Plausibilität einer Kodierung der Diagnosen „Mangelernährung“ und „Kachexie“
    i) Beatmungsstunden: Intermittierende Einsatz einer BIPAP-Therapie
    j) Zeit eines intraoperativen neurophyiologischen Monitorings
    k) Autologe matrixinduzierte Chondrozytentransplantation (ZE 126)
4. Mindestmengenregelung
    a) Erforderlichkeit einer Anhörung
    b) Anhörung/Zusammenfassender Bescheid
    c) Klage eines konkurrierenden Krankenhauses gegen die Ausnahmegenehmigung
    d) Rechtsweg: Streitigkeiten über Entscheidungen nach § 136b Abs. 5a S. 2 SGB V
5. Vorläufige Erteilung einer Bescheinigung des MDK über Einhaltung von OPS-Strukturmerkmalen
6. Aufwandspauschale: Verstoß gegen die Informationspflichten/Einschaltung des MDK

VIII. Beziehung zu Leistungserbringern

1. Apotheken
    a) Retaxierung
        aa) Abgabe eines nicht rabattierten Medikaments auf Wunsch der Versicherten
        bb) Keine Substitution durch Rabattpräparate nach Ankreuzen des aut-idem-Feldes
    b) Schiedsspruch: Apothekenzuschläge für parenterale Lösungen
2. Unbilligkeit eines Schiedsspruchs (außerklinischen Intensivpflege): Fehlende Kostenplausibilisierung

IX. Beziehungen zu Krankenkassen

1. Ruhen des Leistungsanspruchs nur nach Hinweis auf Umfang der Einschränkung
2. Anteilige Einnahme des Arzneimittels während späterer Rehabilitationsmaßnahme

X. Verfahrensrecht/Streitwert

1. Bedenken hinsichtlich der Prozessfähigkeit: Vertreterbestellung
2. Zum Streit- und Gegenstandswert bei einem unechten Hilfsantrag

XI. Bundessozialgericht (BSG)

1. Hilfsmittelversorgung
a) Propriozeptive Einlagen: Hilfsmittel zur medizinisch-therapeutischen Behandlung
b) Hörgeräte: Hörzugewinn im Freiburger Einsilbertest und erheblicher Gebrauchsvorteil
2. Krankenhausvergütung
a) Nichterfüllung von Anforderungen einer Qualitätssicherungsrichtlinie
b) Abschlag bei kürzerer Verweildauer als die untere Grenzverweildauer
c) Frist zur Mitteilung der abschließenden Entscheidung: Materielle Präklusion
3. Entscheidung ohne mündliche Verhandlung nur mit Zustimmung

C. ENTSCHEIDUNGEN ANDERER GERICHTE

I. Ärztliches Berufsrecht

1. Approbation/Berufserlaubnis
    a) Gleichwertigkeitsprüfung: Zahnmed. Studium im Jemen bei Nichtbestehen einer Kenntnisprüfung
    b) Ärztliche Approbation in Syrien
    c) Anmeldung zur ärztlichen Fachsprachprüfung/Feststellung abgeschlossener ärztlicher Ausbildung
    d) EuGH: Drittstaatsangehörige/Erteilung einer Approbation in Mitgliedstaat des Ehemanns
    e) Vorabentscheidungsersuchen: Anerkennung eines med. Ausbildungsnachweises eines Drittstaates
2. Strafrecht
    a) Bundesgerichtshof (BGH)
        aa) Ausstellen unrichtiger Gesundheitszeugnisse (§ 278 StGB)
        bb) Ausstellens unrichtiger Gesundheitszeugnisse nach Ruhen der Approbation
    b) Keine ordnungsgemäß aufbereiteten medizinischen Geräte in Zahnarztpraxis
3. Berufspflichten
    a) Feststellung der Unwürdigkeit zur Berufsausübung: Unangemessene Rechnungsstellung
    b) Zugriff auf Vermögenswerte nach Beendigung der Psychotherapie
    c) Berufswidrige Werbung/Außerberufliches Verhalten (Ablehnung von Corona-Maßnahmen)
    d) Kollegiale Verhaltenspflicht: Beleidigungen unter vier Augen
    e) Beschwerde gegen die Nichteröffnung des Hauptverfahrens vor dem Heilberufsgericht
    f) Unstatthafte Beschwerde im heilberufsgerichtlichen Rügeverfahren
    g) Kostentragung bei Berufungsrücknahme des Beschuldigten im heilberufsgerichtlichen Verfahren
    h) Kein drittschützendes Berufsaufsichtsrecht
4. Sozialversicherungspflicht
    a) Abhängige Beschäftigung eines Honorararztes in einem MVZ
    b) Palliativärztliche Tätigkeit in der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung (SAPV)
5. Arbeitnehmereigenschaft eines Krankheitsvertreters in zahnärztlicher Praxis
6. BVerwG: Anerkennungsvoraussetzung einer Fortbildungsmaßnahme/Mitwirkungsobliegenheit
7. EuGH: Telemedizin/Geltung des Rechts des Herkunftslandes des Leistungserbringers
8. BVerfG: Triage bei unzureichenden intensivmedizinischen Behandlungskapazitäten

II. Arzthaftung

1. Bundesgerichtshof (BGH)
    a) Haftung niedergelassener Ärzte für einen Impfschaden durch die Corona-Schutzimpfung
    b) Anfechtbarkeit trotz einer Unterbrechung ergangener gerichtlichen Entscheidung
2. Behandlungsfehler
    a) Abweichung der Behandlung von der Heilmittelrichtlinie
    b) Fehlerhafte Reizstrombehandlung: Abgrenzung Primär- und Sekundärschaden
    c) Fehlende Reaktion auf pathologisch gewordenes CTG
    d) Notwendigkeit der vorgeburtlichen Verlegung einer Schwangeren in Klinik der Maximalversorgung
    e) Hüft-TEP: Entfernung von infolge eines Behandlungsfehlers ausgehärtetem Zement
    f) Übersehen einer Radiusköpfchen-Luxation als Diagnoseirrtum
    g) Unvollständige kardiale Diagnostik
    h) Vorwerfbar unterbliebene Diagnose einer Sinusvenenthrombose
    i) Typische Schmerzen nach Koloskopie und Schmerzensgeld
    j) Adipositaschirurgische Operation
3. Aufklärung
    a) Aufklärungsverzicht gegenüber nichtärztlichem Mitarbeiter möglich
    b) Unzutreffende Darstellung des Risikospektrums
    c) Kein zu erwartendes Schadensbild bei bestimmungsgemäßer Anwendung
4. Selbständiges Beweisverfahren
    a) Mindestmaß an Substantiierung erforderlich
    b) Beendigung des Beweisverfahrens nach Ablauf einer Stellungnahmefrist
5. Erneute Beweisaufnahme im Berufungsverfahren und abweichendes Privatgutachten
6. Sachverständige
    a) Ablehnungsgesuch: Einmalige Behandlung einer Partei
    b) Provokation eines Ablehnungsgrundes durch Parteivertreter
    c) Befangenheitsantrag im selbständigen Beweisverfahren
7. Streitwertbemessung eines Feststellungsantrags für Zukunftsschäden

ANHANG I: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN VERTRAGSARZTRECHT
ANHANG II: BSG - ANHÄNGIGE REVISIONEN KRANKENVERSICHERUNG